上訴人（原審被告）：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，住所地重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路**，統(tǒng)一社會信用代碼12500000450405726W。

法定代表人：羅勇，該醫(yī)院院長。

委托訴訟代理人：廖春燕，重慶煒林律師事務所律師。

被上訴人（原審原告）：李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族。

委托訴訟代理人：石紅，重慶索通律師事務所律師。

上訴人重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“重醫(yī)附一院”）因與被上訴人李某某醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服重慶市渝中區(qū)人民法院（2019）渝0103民初24327號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月15日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。

重醫(yī)附一院上訴請求：1、撤銷一審判決，依法發(fā)回重審或查明事實后改判駁回被上訴人訴訟請求；2、本案一、二審全部訴訟費用由被上訴人負擔。事實及理由：一審認定事實不清，適用法律錯誤。一審法院未采信上訴人舉示的關于術前、術中與患者及其家屬溝通證據的意見，僅根據鑒定意見判決其承擔10%賠償責任，且將患者四次入院產生的醫(yī)療費均納入損失范圍，屬于認定事實不清；上訴人對患者的診療過程中已盡到了充分告知義務，診療行為符合診療常規(guī)，醫(yī)療行為與患者死亡結果之間不存在因果關系。

李某某答辯稱：一審判決正確，請求維持原判。

李某某向一審法院起訴請求：1、判決被告支付原告住院醫(yī)療費260721.26元（四次住院費）、交通費3000元、住宿費2000元、住院伙食補助費5100元、護理費17000元、營養(yǎng)費2000元、死亡賠償金758780元、喪葬費44856元、精神損害撫慰金50000元、鑒定費9000元、以上共計1152457.26元，按照鑒定結論，醫(yī)院承擔15%的責任，賠償金額應該為172868.59元；2、本案訴訟費由被告承擔。

一審法院認定事實：2019年3月7日，付尚麗因發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染3天入重醫(yī)附一院，入院完善檢查后診斷為梗阻性黃疸，肝門部膽管癌，3月13日轉入肝膽外科擬行手術治療，患方選擇保守治療后于3月25日出院。2019年4月3日，付尚麗第二次入重醫(yī)附一院診斷為梗阻性黃疸:肝門部膽管癌，給予行PTCD術后于4月11日出院。2019年4月21日，付尚麗第三次因上腹部不適8+小時入重醫(yī)附一院，診斷為消化道出血，梗阻性黃疸:肝門部膽管癌，PTCD植入術后，經對癥治療好轉轉入肝膽外科行肝門膽管癌根治術，術后根據病檢結果診斷為梗阻性黃疸彌漫性大B細胞淋巴瘤，5月17日出院。2019年6月6日，付尚麗因術后切口感染第4次入重醫(yī)附一院，期間轉入血液內科，2019年7月9日付尚麗于院內死亡。重醫(yī)附一院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》載明付尚麗死亡原因為多器官功能衰竭。付尚麗四次住院實際住院天數(shù)共計85天，共計產生醫(yī)療費用260721.26元，其中個人支付醫(yī)療費用為120837.51元。

經原告申請，雙方共同選定，重慶法正司法鑒定所對重醫(yī)附一院的醫(yī)療過錯責任進行鑒定。2020年9月18日，重慶法正司法鑒定所作出渝法正[2019]醫(yī)過鑒字第123號司法鑒定意見書，結論為：1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務的醫(yī)療過錯。2.以該過錯是導致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定。該鑒定意見書的分析說明載明：(二)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對付尚麗的診療行為及存在未盡到謹慎注意義務的過錯：1.臨床上引起梗阻性黃疸的原因有腫瘤、結石、炎癥等，腫瘤主要為原發(fā)性肝癌、胰頭癌、膽囊癌、膽管癌及壺腹部周圍癌等惡性腫瘤，肝門部膽管癌占所有膽管惡性腫瘤的50%-70%;原發(fā)性肝臟淋巴瘤是一種罕見的結外淋巴瘤，僅占所有結外淋巴瘤的0.4%，占結外非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占肝臟惡性腫瘤的0.1%。本例以梗阻性黃疸入院，根據實驗室檢查及影像學輔助檢查(MRCP)等結果，結合流行病學，術前在未獲得病理檢查的情況下3次住院臨床均診斷為肝門部膽管癌未違背醫(yī)療原則。2.第一次住院醫(yī)院方告知手術及非手術治療方案，手術又包括手術切除及經皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)或放置內支架、經內鏡鼻膽管引流或放置內支架等，患方選擇保守治療出院符合醫(yī)療原則。3.第二次住院基于第一住院的基礎上告知非手術治療、非手術膽道引流，患方選擇經皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)符合醫(yī)療原則。4.不論何種原因引起的膽管狹窄梗阻(癌、淋巴瘤或炎癥)，均具有手術探查切除指征。第3次入院待消化道出血病情穩(wěn)定后，在PTCD引流下總膽紅素、結合膽紅素仍高，有手術指征，醫(yī)院方告知可供選擇治療方案:根治性切除術(不同分型有不同的手術切除范圍)，擴大根治術，減黃手術，非手術膽道引流，非手術治療，患方簽字選擇肝門膽管癌根治性術，醫(yī)院方的診療行為符合診療規(guī)范。5.2019年4月28日術中醫(yī)患溝通記載“取第Ⅲ組、第十二組淋巴結、膽囊管、肝總管組織送冰凍處理，均提示炎癥病變”，手術記錄記載“術中將上述情況告知患者家屬，并與其詳細溝通，患者可以僅手術到此，術中置入T管引流，但無法明確肝門部梗阻的性質，病變可能進一步發(fā)展，后期可能沒有術后機會;也可以進一步手術，行“右半肝切除、膽腸吻合術”，在明確病因診斷時醫(yī)院也做了醫(yī)療技術上的努力，但在病理性質仍不明確的情況下，對于明確病因的不同方式沒有進行充分的告知。（三）以醫(yī)院方的過錯是導致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定為宜。1.被鑒定人手術治療后傷口感染等，經住院治療7月9日死亡，死亡診斷感染性休克，多器官功能衰竭，切口感染，肺部感染等;死后未行尸體解剖，無法醫(yī)學病理金標準判析具體死因和死亡機制，結合目前醫(yī)學關于死亡與腫瘤生物學特性密切相關性認知及患者化療依從性差等情況，故判析重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療行為與付尚麗死亡直接因果關聯(lián)依據明顯不足。2.從先后的診療記錄及最終的病理確診，醫(yī)院方在診斷上從原發(fā)性肝門膽管癌到彌漫性大B細胞瘤存在事實上的誤診;由于原發(fā)性肝臟彌漫性大B細胞淋巴瘤是一種極少見的惡性腫瘤，因其臨床癥狀、影像學表現(xiàn)及實驗室指標缺乏特異性，很難僅通過臨床表現(xiàn)和影像學結果明確診斷，其確診依賴于肝臟病理學、免疫組化和基因重排檢測，在確診前往往經歷了手術治療，這是目前醫(yī)學的局限性。3.綜上，醫(yī)院方術中對明確病因不同方式未盡到充分告知，理論上不排除不同手術方式對其術后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有不同的影響，對其死亡的發(fā)生有一定的不利作用，建議以輕微原因認定為宜（擬參與度5%-15%）。該鑒定產生費用9000元。審理過程中，重醫(yī)附一院申請重新鑒定，但未向法庭舉示應當予以重新鑒定的證據，一審法院未予準許。

經重醫(yī)附一院申請，一審法院通知重慶法正司法鑒定所鑒定人鄭宇夫對重醫(yī)附一院提出的為何認定重醫(yī)附一院在對付尚麗的診療過程中存在過錯的問題，鑒定人當庭答復如下：醫(yī)療過錯鑒定是評判醫(yī)療機構在診療活動中是否盡到注意義務即疾病的診療及治療是否符合醫(yī)療常規(guī)；特別注意義務即是否盡到病情告知及替代治療方案的告知義務。鑒定書已表明，在術中冰凍診斷與術前診斷存在差異時，對于明確病因的不同方式沒有進行充分的告知。切肝有不同的區(qū)域，醫(yī)院沒有進行明確告知，醫(yī)院選擇手術的方式沒有錯，當時進行不同的手術應該盡到告知義務。對于術前存在的肝功能異常的患者，術中冰凍切片不能明確診斷為肝門部膽管癌，選擇行右半肝切除，肝臟切除的范圍大，術后肝功能恢復時間長。詳細情況已經在鑒定書中第14頁釋明。輕微原因不參與本因的構造。術前的各項檢查都指向是肝門膽管癌。

另查明，付尚麗出生于1959年8月9日，生前為城鎮(zhèn)居民戶口，李某某系付尚麗之女。

一審法院認為，《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！钡谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！?/p>

本案中，針對重醫(yī)附一院的診療行為是否存在過錯，雙方共同選定由重慶法正司法鑒定所進行鑒定。該鑒定所具有相應的鑒定資質，鑒定程序合法，現(xiàn)鑒定結論認定重醫(yī)附一院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務的醫(yī)療過錯，以該過錯是導致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定。結合本案的具體情況及鑒定意見書的分析說明，一審法院確定由重醫(yī)附一院承擔百分之十的責任。

至于原告請求賠償?shù)母黜椯M用，應依法予以計算：1、醫(yī)療費，根據票據顯示，付尚麗生前共產生的自費部分費用為120837.51元；2、住院伙食補助費5100元、死亡賠償金758780元、喪葬費44856元的計算不違反法律規(guī)定，一審法院予以支持；3、護理費，一審法院支持付尚麗住院期間護理費按120元/天計算85天，共計10200元、4、營養(yǎng)費，無相關證據，一審法院不予支持；5、辦理喪葬事宜的誤工、交通費，原告請求過高，一審法院酌情主張2000元。6、鑒定費，有票據為憑，據實計算為9000元。上述損失共計950773.51元。重醫(yī)附一院按百分之十承擔責任，金額為95077.35元。關于精神損害撫慰金，重醫(yī)附一院對付尚麗進行診療的過程中的存在醫(yī)療過錯，付尚麗的死亡后果也使原告遭受精神痛苦，結合本案具體情況，原告有權請求精神損害撫慰金，但原告訴請金額偏高，一審法院予以調整為5000元。并且精神損害撫慰金不納入比例分擔。綜上，重醫(yī)附一院在本案中應賠償原告100077.35元。

綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：“一、被告重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在本判決生效后十日內賠償原告李某某100077.35元；二、駁回原告李某某的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的利息。本案受理費減半收取1879元，由被告重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院負擔1151元，原告李某某負擔728元?！?/p>

二審中，雙方當事人均未提交新證據。本院對一審判決查明的事實予以確認。

本院認為，案涉司法鑒定意見書系雙方當事人共同委托一審法院抽簽選定的鑒定機構重慶法正司法鑒定所依據當事人提交的鑒定材料綜合分析評判的結論，鑒定主體具有資質、程序合法，鑒定結論符合證據要求和法律規(guī)范，且在一審程序中應重醫(yī)附一院申請，重慶法正司法鑒定所亦通過派鑒定人員出庭作證的方式進行了答疑，鑒定人員的出庭證詞與鑒定意見及結論并無自相矛盾之處，故本院對案涉司法鑒定意見書的鑒定結論予以采信。鑒定結論認為重醫(yī)附一院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務的醫(yī)療過錯，以該過錯是導致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定（擬參與度5%-15%），一審法院參考該鑒定結論并結合案件查明事實綜合認定重醫(yī)附一院承擔百分之十的責任并無不當；鑒定結論認定重醫(yī)附一院的診療行為存在的過錯比例，是將包括付尚麗四次入院在內的整體治療過程納入評判后所下的最終結論，并不是僅針對付尚麗在2019年4月28日的診療過程中重醫(yī)附一院的診療行為進行評價，故重醫(yī)附一院認為僅應當將付尚麗在2019年4月28日的手術費用納入損失范圍的上訴理由不充分，本院不予認可。

綜上所述，上訴人重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費3758元，由上訴人重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院負擔。

本判決為終審判決。

審 判 長　　陳　華

審 判 員　　段曉玲

審 判 員　　周　舟

二〇二一年二月二十二日

法官助理　　康　佳

書 記 員　　張遠馨