上訴人（原審被告）：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，住所地重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路**，統(tǒng)一社會信用代碼12500000450405726W。

法定代表人：羅勇，該醫(yī)院院長。

委托訴訟代理人：廖春燕，重慶煒林律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審原告）：李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族。

委托訴訟代理人：石紅，重慶索通律師事務(wù)所律師。

上訴人重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“重醫(yī)附一院”）因與被上訴人李某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服重慶市渝中區(qū)人民法院（2019）渝0103民初24327號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月15日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

重醫(yī)附一院上訴請求：1、撤銷一審判決，依法發(fā)回重審或查明事實后改判駁回被上訴人訴訟請求；2、本案一、二審全部訴訟費用由被上訴人負擔(dān)。事實及理由：一審認定事實不清，適用法律錯誤。一審法院未采信上訴人舉示的關(guān)于術(shù)前、術(shù)中與患者及其家屬溝通證據(jù)的意見，僅根據(jù)鑒定意見判決其承擔(dān)10%賠償責(zé)任，且將患者四次入院產(chǎn)生的醫(yī)療費均納入損失范圍，屬于認定事實不清；上訴人對患者的診療過程中已盡到了充分告知義務(wù)，診療行為符合診療常規(guī)，醫(yī)療行為與患者死亡結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。

李某某答辯稱：一審判決正確，請求維持原判。

李某某向一審法院起訴請求：1、判決被告支付原告住院醫(yī)療費260721.26元（四次住院費）、交通費3000元、住宿費2000元、住院伙食補助費5100元、護理費17000元、營養(yǎng)費2000元、死亡賠償金758780元、喪葬費44856元、精神損害撫慰金50000元、鑒定費9000元、以上共計1152457.26元，按照鑒定結(jié)論，醫(yī)院承擔(dān)15%的責(zé)任，賠償金額應(yīng)該為172868.59元；2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。

一審法院認定事實：2019年3月7日，付尚麗因發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染3天入重醫(yī)附一院，入院完善檢查后診斷為梗阻性黃疸，肝門部膽管癌，3月13日轉(zhuǎn)入肝膽外科擬行手術(shù)治療，患方選擇保守治療后于3月25日出院。2019年4月3日，付尚麗第二次入重醫(yī)附一院診斷為梗阻性黃疸:肝門部膽管癌，給予行PTCD術(shù)后于4月11日出院。2019年4月21日，付尚麗第三次因上腹部不適8+小時入重醫(yī)附一院，診斷為消化道出血，梗阻性黃疸:肝門部膽管癌，PTCD植入術(shù)后，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入肝膽外科行肝門膽管癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果診斷為梗阻性黃疸彌漫性大B細胞淋巴瘤，5月17日出院。2019年6月6日，付尚麗因術(shù)后切口感染第4次入重醫(yī)附一院，期間轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，2019年7月9日付尚麗于院內(nèi)死亡。重醫(yī)附一院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明付尚麗死亡原因為多器官功能衰竭。付尚麗四次住院實際住院天數(shù)共計85天，共計產(chǎn)生醫(yī)療費用260721.26元，其中個人支付醫(yī)療費用為120837.51元。

經(jīng)原告申請，雙方共同選定，重慶法正司法鑒定所對重醫(yī)附一院的醫(yī)療過錯責(zé)任進行鑒定。2020年9月18日，重慶法正司法鑒定所作出渝法正[2019]醫(yī)過鑒字第123號司法鑒定意見書，結(jié)論為：1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務(wù)的醫(yī)療過錯。2.以該過錯是導(dǎo)致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定。該鑒定意見書的分析說明載明：(二)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對付尚麗的診療行為及存在未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)的過錯：1.臨床上引起梗阻性黃疸的原因有腫瘤、結(jié)石、炎癥等，腫瘤主要為原發(fā)性肝癌、胰頭癌、膽囊癌、膽管癌及壺腹部周圍癌等惡性腫瘤，肝門部膽管癌占所有膽管惡性腫瘤的50%-70%;原發(fā)性肝臟淋巴瘤是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，僅占所有結(jié)外淋巴瘤的0.4%，占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占肝臟惡性腫瘤的0.1%。本例以梗阻性黃疸入院，根據(jù)實驗室檢查及影像學(xué)輔助檢查(MRCP)等結(jié)果，結(jié)合流行病學(xué)，術(shù)前在未獲得病理檢查的情況下3次住院臨床均診斷為肝門部膽管癌未違背醫(yī)療原則。2.第一次住院醫(yī)院方告知手術(shù)及非手術(shù)治療方案，手術(shù)又包括手術(shù)切除及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)或放置內(nèi)支架、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流或放置內(nèi)支架等，患方選擇保守治療出院符合醫(yī)療原則。3.第二次住院基于第一住院的基礎(chǔ)上告知非手術(shù)治療、非手術(shù)膽道引流，患方選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)符合醫(yī)療原則。4.不論何種原因引起的膽管狹窄梗阻(癌、淋巴瘤或炎癥)，均具有手術(shù)探查切除指征。第3次入院待消化道出血病情穩(wěn)定后，在PTCD引流下總膽紅素、結(jié)合膽紅素仍高，有手術(shù)指征，醫(yī)院方告知可供選擇治療方案:根治性切除術(shù)(不同分型有不同的手術(shù)切除范圍)，擴大根治術(shù)，減黃手術(shù)，非手術(shù)膽道引流，非手術(shù)治療，患方簽字選擇肝門膽管癌根治性術(shù)，醫(yī)院方的診療行為符合診療規(guī)范。5.2019年4月28日術(shù)中醫(yī)患溝通記載“取第Ⅲ組、第十二組淋巴結(jié)、膽囊管、肝總管組織送冰凍處理，均提示炎癥病變”，手術(shù)記錄記載“術(shù)中將上述情況告知患者家屬，并與其詳細溝通，患者可以僅手術(shù)到此，術(shù)中置入T管引流，但無法明確肝門部梗阻的性質(zhì)，病變可能進一步發(fā)展，后期可能沒有術(shù)后機會;也可以進一步手術(shù)，行“右半肝切除、膽腸吻合術(shù)”，在明確病因診斷時醫(yī)院也做了醫(yī)療技術(shù)上的努力，但在病理性質(zhì)仍不明確的情況下，對于明確病因的不同方式?jīng)]有進行充分的告知。（三）以醫(yī)院方的過錯是導(dǎo)致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定為宜。1.被鑒定人手術(shù)治療后傷口感染等，經(jīng)住院治療7月9日死亡，死亡診斷感染性休克，多器官功能衰竭，切口感染，肺部感染等;死后未行尸體解剖，無法醫(yī)學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)判析具體死因和死亡機制，結(jié)合目前醫(yī)學(xué)關(guān)于死亡與腫瘤生物學(xué)特性密切相關(guān)性認知及患者化療依從性差等情況，故判析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療行為與付尚麗死亡直接因果關(guān)聯(lián)依據(jù)明顯不足。2.從先后的診療記錄及最終的病理確診，醫(yī)院方在診斷上從原發(fā)性肝門膽管癌到彌漫性大B細胞瘤存在事實上的誤診;由于原發(fā)性肝臟彌漫性大B細胞淋巴瘤是一種極少見的惡性腫瘤，因其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)缺乏特異性，很難僅通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果明確診斷，其確診依賴于肝臟病理學(xué)、免疫組化和基因重排檢測，在確診前往往經(jīng)歷了手術(shù)治療，這是目前醫(yī)學(xué)的局限性。3.綜上，醫(yī)院方術(shù)中對明確病因不同方式未盡到充分告知，理論上不排除不同手術(shù)方式對其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有不同的影響，對其死亡的發(fā)生有一定的不利作用，建議以輕微原因認定為宜（擬參與度5%-15%）。該鑒定產(chǎn)生費用9000元。審理過程中，重醫(yī)附一院申請重新鑒定，但未向法庭舉示應(yīng)當(dāng)予以重新鑒定的證據(jù)，一審法院未予準(zhǔn)許。

經(jīng)重醫(yī)附一院申請，一審法院通知重慶法正司法鑒定所鑒定人鄭宇夫?qū)χ蒯t(yī)附一院提出的為何認定重醫(yī)附一院在對付尚麗的診療過程中存在過錯的問題，鑒定人當(dāng)庭答復(fù)如下：醫(yī)療過錯鑒定是評判醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中是否盡到注意義務(wù)即疾病的診療及治療是否符合醫(yī)療常規(guī)；特別注意義務(wù)即是否盡到病情告知及替代治療方案的告知義務(wù)。鑒定書已表明，在術(shù)中冰凍診斷與術(shù)前診斷存在差異時，對于明確病因的不同方式?jīng)]有進行充分的告知。切肝有不同的區(qū)域，醫(yī)院沒有進行明確告知，醫(yī)院選擇手術(shù)的方式?jīng)]有錯，當(dāng)時進行不同的手術(shù)應(yīng)該盡到告知義務(wù)。對于術(shù)前存在的肝功能異常的患者，術(shù)中冰凍切片不能明確診斷為肝門部膽管癌，選擇行右半肝切除，肝臟切除的范圍大，術(shù)后肝功能恢復(fù)時間長。詳細情況已經(jīng)在鑒定書中第14頁釋明。輕微原因不參與本因的構(gòu)造。術(shù)前的各項檢查都指向是肝門膽管癌。

另查明，付尚麗出生于1959年8月9日，生前為城鎮(zhèn)居民戶口，李某某系付尚麗之女。

一審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

本案中，針對重醫(yī)附一院的診療行為是否存在過錯，雙方共同選定由重慶法正司法鑒定所進行鑒定。該鑒定所具有相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，現(xiàn)鑒定結(jié)論認定重醫(yī)附一院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務(wù)的醫(yī)療過錯，以該過錯是導(dǎo)致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定。結(jié)合本案的具體情況及鑒定意見書的分析說明，一審法院確定由重醫(yī)附一院承擔(dān)百分之十的責(zé)任。

至于原告請求賠償?shù)母黜椯M用，應(yīng)依法予以計算：1、醫(yī)療費，根據(jù)票據(jù)顯示，付尚麗生前共產(chǎn)生的自費部分費用為120837.51元；2、住院伙食補助費5100元、死亡賠償金758780元、喪葬費44856元的計算不違反法律規(guī)定，一審法院予以支持；3、護理費，一審法院支持付尚麗住院期間護理費按120元/天計算85天，共計10200元、4、營養(yǎng)費，無相關(guān)證據(jù)，一審法院不予支持；5、辦理喪葬事宜的誤工、交通費，原告請求過高，一審法院酌情主張2000元。6、鑒定費，有票據(jù)為憑，據(jù)實計算為9000元。上述損失共計950773.51元。重醫(yī)附一院按百分之十承擔(dān)責(zé)任，金額為95077.35元。關(guān)于精神損害撫慰金，重醫(yī)附一院對付尚麗進行診療的過程中的存在醫(yī)療過錯，付尚麗的死亡后果也使原告遭受精神痛苦，結(jié)合本案具體情況，原告有權(quán)請求精神損害撫慰金，但原告訴請金額偏高，一審法院予以調(diào)整為5000元。并且精神損害撫慰金不納入比例分擔(dān)。綜上，重醫(yī)附一院在本案中應(yīng)賠償原告100077.35元。

綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：“一、被告重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在本判決生效后十日內(nèi)賠償原告李某某100077.35元；二、駁回原告李某某的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的利息。本案受理費減半收取1879元，由被告重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院負擔(dān)1151元，原告李某某負擔(dān)728元?！?/p>

二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院對一審判決查明的事實予以確認。

本院認為，案涉司法鑒定意見書系雙方當(dāng)事人共同委托一審法院抽簽選定的鑒定機構(gòu)重慶法正司法鑒定所依據(jù)當(dāng)事人提交的鑒定材料綜合分析評判的結(jié)論，鑒定主體具有資質(zhì)、程序合法，鑒定結(jié)論符合證據(jù)要求和法律規(guī)范，且在一審程序中應(yīng)重醫(yī)附一院申請，重慶法正司法鑒定所亦通過派鑒定人員出庭作證的方式進行了答疑，鑒定人員的出庭證詞與鑒定意見及結(jié)論并無自相矛盾之處，故本院對案涉司法鑒定意見書的鑒定結(jié)論予以采信。鑒定結(jié)論認為重醫(yī)附一院對付尚麗的診療行為存在未盡到注意義務(wù)的醫(yī)療過錯，以該過錯是導(dǎo)致付尚麗死亡發(fā)生的輕微原因認定（擬參與度5%-15%），一審法院參考該鑒定結(jié)論并結(jié)合案件查明事實綜合認定重醫(yī)附一院承擔(dān)百分之十的責(zé)任并無不當(dāng)；鑒定結(jié)論認定重醫(yī)附一院的診療行為存在的過錯比例，是將包括付尚麗四次入院在內(nèi)的整體治療過程納入評判后所下的最終結(jié)論，并不是僅針對付尚麗在2019年4月28日的診療過程中重醫(yī)附一院的診療行為進行評價，故重醫(yī)附一院認為僅應(yīng)當(dāng)將付尚麗在2019年4月28日的手術(shù)費用納入損失范圍的上訴理由不充分，本院不予認可。

綜上所述，上訴人重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費3758元，由上訴人重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院負擔(dān)。

本判決為終審判決。

審 判 長　　陳　華

審 判 員　　段曉玲

審 判 員　　周　舟

二〇二一年二月二十二日

法官助理　　康　佳

書 記 員　　張遠馨