上訴人（原審原告）：袁某有，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住重慶市江津區(qū)柏林鎮(zhèn)華蓋村。

委托訴訟代理人：黃勇，重慶市江津區(qū)維權(quán)法律服務所法律工作者。

上訴人（原審被告）：江津惠某中醫(yī)院，住所地重慶市江津區(qū)幾江街道東部新城**地塊****負**，統(tǒng)一社會信用代碼91500116304907832U。

法定代表人：胡奇，職務：院長。

委托訴訟代理人：李龍成，重慶季霖律師事務所律師。

上訴人袁某有因與上訴人江津惠某中醫(yī)院（以下簡稱惠某醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，雙方均不服重慶市江津區(qū)人民法院(2019)渝0116民初9513號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月12日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人袁某有及其委托訴訟代理人黃勇，上訴人惠某醫(yī)院的委托訴訟代理人李龍成到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

袁某有上訴請求：撤銷原判，依法改判；一、二審案件受理費由對方負擔。主要理由：1、一審法院認定袁某有拒不配合傷殘等級鑒定缺乏事實和法律依據(jù)；2、袁某有在本次治療過程中還現(xiàn)金支付了5000元醫(yī)療費，一審法院未予認定錯誤；3、袁某有在本次醫(yī)療糾紛中產(chǎn)生了鑒定費共計11700元，但一審法院只主張了2700元錯誤；4、袁某有至少每間隔十年就需要產(chǎn)生一次后續(xù)醫(yī)療費，但一審法院僅主張一次后續(xù)治療費，明顯違背醫(yī)學常識。

惠某醫(yī)院辯稱，袁某有自身就有殘疾，其不是本次醫(yī)療糾紛的損害后果；一審法院沒有支持5000元的醫(yī)療費正確；袁某有不配合鑒定致使鑒定未完成，其要求惠某醫(yī)院負擔鑒定費不合理，不應得到支持。故請求駁回袁某有的訴訟請求。同時，惠某醫(yī)院提出上訴請求：撤銷原判，依法改判；一審案件受理費據(jù)實負擔，二審案件受理費依法裁判。主要理由：袁某有的醫(yī)療損害后果不成立，其損害后果并未發(fā)生；一審法院未依據(jù)鑒定意見所確定的原因力，判令惠某醫(yī)院承擔全部責任，嚴重違反審判程序，屬于適用法律錯誤；惠某醫(yī)院不應承擔袁某有第一次住院的任何費用；惠某醫(yī)院不應當承擔續(xù)醫(yī)費70000元，惠某醫(yī)院已為袁某有置換了髖關節(jié)，相應的醫(yī)療費都由惠某醫(yī)院承擔，其沒有再再次為袁某有免費置換髖關節(jié)的義務；一審法院認定袁某有的平均工資為7000元/月，明顯證據(jù)不足。

袁某有辯稱，惠某醫(yī)院的上訴理由不能成立。

袁某有向一審法院起訴請求：“被告惠某醫(yī)院賠償醫(yī)療費58533.43元、誤工費47066元（7000元/月÷30天×202天）、護理費14820元（120元/天×22天＋120元/天×203天×50%）、住院伙食補助費2200元（100元/天×22天）、交通費2000元、殘疾賠償金697780元（34889元/年×20年）、精神損害撫慰金100000元、殘疾輔助器具費385元、營養(yǎng)費3000元、續(xù)醫(yī)費70000元，金額合計994404.43元。2、本案訴訟費由被告惠某醫(yī)院承擔?！?/p>

一審法院認定事實：2019年3月5日，袁某有因反復腰部脹痛1＋年，加重半年到惠某醫(yī)院住院治療，住院共計9天（2019年3月14日出院），入院診斷“腰間盤突出、右先天性髖關節(jié)脫位伴股骨頭缺血壞死?！碑斎眨菽翅t(yī)院在微創(chuàng)室為其行小針刀治療，醫(yī)師：胡永。2019年3月7日，小針刀治療記錄：“患者訴腰部疼痛稍減輕，雙下肢仍麻木?！背鲈涸\斷：“腰間盤突出、右先天性髖關節(jié)脫位伴股骨頭缺血壞死?！背鲈横t(yī)囑：“1、避免重體力勞作；2、適當行仰臥位直腿抬高鍛煉；3、囑清單飲食，出院1周內(nèi)禁煙酒；4、半月至一月內(nèi)門診復查?！贝舜萎a(chǎn)生住院醫(yī)療費5825.49元（其中，統(tǒng)籌基金支付2571.66元）。2019年3月20日，袁某有因右髖部疼痛到惠某醫(yī)院住院治療，住院共計23天（2019年4月12日出院）。入院主訴：“右髖部疼痛，跛行40＋年”，入院診斷“右股骨頭無菌性壞死?！?019年3月27日，惠某醫(yī)院為其在腰硬聯(lián)合+靜脈全麻下進行了右側(cè)人工全髖關節(jié)置換術(shù)+髂骨植骨手術(shù)，出院診斷：“右股骨頭無菌性壞死?！背鲈横t(yī)囑：“1、右下肢扶拐不負重下床活動3月，3月后可棄拐下床適當負重活動；2、半年后可棄拐行走，半年內(nèi)禁止患肢內(nèi)收內(nèi)旋動作，禁止做下蹲活動，禁止做右髖大幅度動作；3、定期復查X片，1月、2月、3月半年、1年；4、出院后1周復查血分析；5、若出現(xiàn)右髖部及大腿劇痛腫脹、發(fā)紅、滲液、麻木等請復診?！贝舜萎a(chǎn)生住院醫(yī)療費62157.75元（統(tǒng)籌基金支付14449.81元）。一審審理中，袁某有申請對惠某醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯等進行司法鑒定，2019年12月9日，重慶法正司法鑒定所作出司法鑒定意見書，分析說明：“（二）1、......3月27日行手術(shù)治療，術(shù)后未行病檢明確股骨頭病理性改變；根據(jù)影像學表現(xiàn)結(jié)合既往病史，醫(yī)院方單純的診斷為右側(cè)髖關節(jié)先天性脫位，右股骨頭無菌性壞死存在不足，未盡到注意義務。2、2019年3月5日，袁某有因反復腰部脹痛1＋年，加重半年入江津惠某中醫(yī)院住院治療，診斷為腰間盤突出，給予局部理療后3月14日出院；2019年3月20日，袁某有以主訴右髖部疼痛、跛行40＋年再次入院，兩次間隔較短時間的臨床表現(xiàn)前后矛盾，手術(shù)知情同意書記載右股骨頭無菌性壞死需要在腰硬聯(lián)合+靜脈全麻下進行右側(cè)人工全髖關節(jié)置換術(shù)，從目前資料，難以解釋術(shù)前討論患者疼痛明顯，為緩解疼痛及恢復功能進行髖關節(jié)置換術(shù)的合理性，其手術(shù)目的不明確。3、......對于出現(xiàn)嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎病人可以接受人工置換術(shù)治療，但是手術(shù)的復雜性和并發(fā)癥的高發(fā)性需要醫(yī)院給予足夠的關注，本例術(shù)前未查見告知疾病的復雜性、特殊性及術(shù)后可能出現(xiàn)功能障礙（感覺右下肢相對變長、行走不適等）的醫(yī)患溝通，未盡到告知義務。（三）2、......通過這次手術(shù)并未達到改善殘疾狀態(tài)的目的，目前狀態(tài)需要長時間的適應過程，醫(yī)院方手術(shù)目的不明確性及未進行充分的病情告知，造成右下肢相對變長、生活不便的另一種殘疾狀態(tài)，故以院方的過錯是造成目前損害后果的主要原因認定為宜?！辫b定意見：“1、江津惠某中醫(yī)院對袁某有的治療中存在未盡到注意義務的醫(yī)療過錯；2、以該醫(yī)療過錯是導致袁某有目前后果的主要原因認定為宜；3、袁某有不適宜傷殘等級評定；4、袁某有后續(xù)醫(yī)療費約50000元--70000元；5、袁某有護理時限以2019年3月27日手術(shù)后180日認定為宜（住院期間為1人完全護理、出院后1人部分護理）；其后應視為生活基本能夠自理，無需護理依賴?！贝舜萎a(chǎn)生鑒定費2700元。因袁某有對鑒定意見中關于傷殘等級事項有異議，鑒于鑒定傷殘等級事項的鑒定意見表述較模糊，啟動對傷殘等級事項進行重新鑒定。鑒定過程中，袁某有拒不配合體檢，2020年6月29日，重慶市法醫(yī)學會司法鑒定所以“我所多次通知袁某有補充脊柱復查材料，但其拒絕配合做脊柱檢查，以至無法完成傷殘等級鑒定工作”作出終止鑒定告知書。

2020年4月30日，江津區(qū)衛(wèi)生健康委員會作出《關于袁某有投訴江津惠某中醫(yī)院一案的回復》，載明：“查明袁某有于2019年3月5日和3月20日兩次在惠某醫(yī)院住院治療：第一次住院治療時的住院醫(yī)師為胡永......胡永是取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其在未變更注冊的情況下，為袁某有開具用藥醫(yī)囑單的行為違反《處方管理辦法》第八條、第四十七條的規(guī)定，我委依據(jù)《處方管理辦法》第五十四條第（一）項的規(guī)定給予惠某醫(yī)院行政處罰。袁某有在惠某醫(yī)院第二次住院治療，該院為袁某有進行了右側(cè)人工髖關節(jié)置換術(shù)，惠某醫(yī)院在為袁某有進行右側(cè)人工髖關節(jié)置換術(shù)時，未對人工髖關節(jié)置換術(shù)進行備案，且存在未盡到告知義務等過錯和未提前預備應對方案防范突發(fā)風險的行為。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》的要求，未按照要求向衛(wèi)生行政部門進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用備案的，應責令限期整改。該院在整改期限內(nèi)已完成人工髖關節(jié)置換術(shù)備案工作。該院存在未盡到告知義務等過錯和未提前預備應對防范突發(fā)風險的行為，違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十三條第一款、第十四條的規(guī)定，我委依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（二）、（三）項的規(guī)定給予惠某醫(yī)院行政處罰。以上違法行為合并處罰：1、警告；2、罰款人民幣23000元?！?/p>

2020年7月10日，袁某有向重慶市渝中司法鑒定所投訴重慶法正司法鑒定所，2020年7月20日，該司法局作出（2020）3號投訴案件受理通知書。2020年8月，袁某有向重慶市渝中區(qū)人民法院起訴重慶市渝中區(qū)司法局，該院已立案受理，作出（2020）渝0103行初249號受理案件通知書。

袁某有因此次醫(yī)療事件產(chǎn)生如下?lián)p失：1、醫(yī)療費51361.77元（第一次住院5825.49元，其中統(tǒng)籌基金支付2571.66元；第二次住院62157.75元，其中統(tǒng)籌基金支付14449.81元，門診400元）；2、住院伙食補助費1920元（60元/天×32天）；3、護理費11760元（120元/天×16天＋60元/天×164天）；4、誤工費45733.33元（7000元/月÷30天×196天）；5、殘疾輔助器具費385元；6、營養(yǎng)費1500元；7、交通費1000元；8、鑒定費2700元；9、續(xù)醫(yī)費70000元；另外，袁某有因此次醫(yī)療事件還遭受一定的精神痛苦。

一審法院認為，患者在診療過程中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?；颊哂袚p害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章、以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定......本案的爭議焦點是惠某醫(yī)院在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯。本案中，袁某有因“反復腰部脹痛1＋年，加重半年”于2019年3月5日到惠某醫(yī)院住院治療，診斷為腰間盤突出，惠某醫(yī)院為其行小針刀治療，據(jù)小針刀治療記錄“患者訴腰部疼痛稍減輕，雙下肢仍麻木。”當時住院醫(yī)師為胡永，胡永雖為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師但并非惠某醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章、以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，推定惠某醫(yī)院存在醫(yī)療過錯。2019年3月14日，袁某有出院，其中出院醫(yī)囑半月至一月內(nèi)門診復查。2019年3月20日，袁某有主訴“右髖部疼痛、跛行40＋年”再次到惠某醫(yī)院住院治療，根據(jù)鑒定意見，兩次住院時間間隔較短，臨床表現(xiàn)前后矛盾，惠某醫(yī)院為其在腰硬聯(lián)合+靜脈全麻下進行右側(cè)人工全髖關節(jié)置換術(shù)，從惠某醫(yī)院提供的病歷材料看，其難以解釋術(shù)前討論患者疼痛明顯以及為緩解疼痛及恢復功能進行髖關節(jié)置換術(shù)的合理性，其手術(shù)目的不明確。也未告知患者疾病的復雜性、特殊性及術(shù)后可能出現(xiàn)功能障礙如感覺右下肢相對變長、行走不適等，未盡到告知義務；惠某醫(yī)院未對人工髖關節(jié)置換術(shù)向衛(wèi)生行政部門進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用備案，且存在未提前預備應對方案防范突發(fā)風險的行為，已于2020年4月受到行政處罰，惠某醫(yī)院違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章，推定其存在醫(yī)療過錯。關于惠某醫(yī)院的過錯行為與損害后果是否具有因果關系的問題，鑒定意見明確行人工髖關節(jié)置換術(shù)并未達到改善殘疾狀態(tài)的目的，其當前的狀態(tài)需要長時間的適應過程，惠某醫(yī)院手術(shù)目的不明確性及未進行充分的病情告知，造成袁某有感覺右下肢相對變長、生活不便的另一種殘疾狀態(tài)，惠某醫(yī)院的過錯與當前的損害后果具有因果關系。鑒定意見認為是主要原因，但鑒定意見書的作出時間為2019年12月9日，鑒定材料中無是否對髖關節(jié)人工置換術(shù)進行備案的材料。2020年4月，江津區(qū)衛(wèi)生健康委員會因惠某醫(yī)院未對髖關節(jié)人工置換術(shù)進行備案而進行行政處罰，在鑒定意見作出之后，故由惠某醫(yī)院對袁某有的損害后果承擔全部責任。

關于袁某有因此次事件產(chǎn)生的損失問題。請求醫(yī)療費58533.43元，提供住院醫(yī)療費發(fā)票、輸血票據(jù)予以證明并稱手術(shù)期間另行給付現(xiàn)金5000元，經(jīng)核實，第一次住院5825.49元，其中，統(tǒng)籌基金支付2571.66元，第二次住院62157.75元，其中統(tǒng)籌基金支付14449.81元，輸血費用400元，訴稱的給付現(xiàn)金5000元無相應票據(jù)佐證，經(jīng)核算，醫(yī)療費共計51361.77元；請求住院伙食補助費2200元，其住院共計32天，標準參照當前一般國家公職人員出差伙食標準計算，故住院伙食補助費為1920元（60元/天×32天）；請求護理費14820元（120元/天×22天＋120元/天×203天×50%），根據(jù)實際情況及鑒定意見，自2019年3月27日住院期間為完全護理，出院后為部分護理，護理時限180天，故護理費應為11760元（120元/天×16天＋60元/天×164天）；請求誤工費47066元（7000元/月÷30天×202天），提供工資收入證明、社保卡、社保繳費信息等予以證明，對該組證據(jù)一審法院予以采信，對其請求7000元/月的標準予以支持，誤工時限綜合住院、護理等因素認定196天，故誤工費為45733.33元（7000元/月÷30天×196天）；請求殘疾賠償金697780元（34889元/年×20年），在重新鑒定中，其不配合檢查導致終止鑒定，綜合第一次作出的鑒定意見等證據(jù)，不足以證明惠某醫(yī)院的醫(yī)療行為給其造成了傷殘等級，故對該項請求一審法院不予支持；請求交通費2000元，未提供相應票據(jù)，綜合考慮居住地、治療地等實際因素，酌情認定1000元；請求殘疾輔助器具費385元，認為購買拐杖等，考慮其當前的狀態(tài)確實需要拐杖輔助，對該項請求一審法院予以支持；請求營養(yǎng)費3000元，綜合考慮其術(shù)前、術(shù)后及治療情況等，酌情認定1500元；請求續(xù)醫(yī)費70000元，根據(jù)鑒定意見，理論上可給予一次性恢復原樣的治療，按重慶市三甲醫(yī)院收費標準測算，對該項請求予以支持；請求鑒定費2700元，提供鑒定費發(fā)票予以證明，經(jīng)核實，對該項請求一審法院予以支持；請求精神損害撫慰金100000元，本案無證據(jù)證明惠某醫(yī)院的醫(yī)療行為給其造成了傷殘等級，但給其造成了一定的損害后果，給其帶來一定的精神痛苦，綜合考慮雙方當事人的過錯程度、當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平等因素，一審法院酌情認定2000元。上述損失共計188360.10元。

綜上，為維護雙方當事人的合法權(quán)益，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第十六條、第二十二條、第五十八條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十六條，《最高人民法院關于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》第九條、第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條、第九十二條之規(guī)定，判決：“一、被告江津惠某中醫(yī)院于本判決生效后十五日內(nèi)賠償原告袁某有醫(yī)療費、續(xù)醫(yī)費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費、交通費、鑒定費、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金各項費用共計188360.10元。如被告江津惠某中醫(yī)院未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回原告袁某有的其他訴訟請求。案件受理費13744元，減半收取6872元，由被告江津惠某中醫(yī)院負擔。限被告江津惠某中醫(yī)院本判決生效后七日內(nèi)向本院交納，逾期未交納，本院將移送執(zhí)行，所產(chǎn)生的執(zhí)行費用自行承擔。”

本院二審期間，袁某有向本院提交了《交通銀行個人客戶交易清單》及重慶法正司法鑒定所出具的《重慶增值稅普通發(fā)票》，擬證明一審法院未處理袁某有繳納的9000元鑒定費用不當，該費用應由惠某醫(yī)院承擔?；菽翅t(yī)院質(zhì)證認為，上述證據(jù)不是新證據(jù)，不認可其真實性和關聯(lián)性，且一審中袁某有并未提出訴訟請求，二審法院不應進行裁判。

二審審理查明，袁某有因本次醫(yī)療另產(chǎn)生外請專家費用5000元。

本院對一審查明其他的事實予以確認。

本院認為，上訴人袁某有在接受上訴人惠某醫(yī)院治療后產(chǎn)生糾紛，經(jīng)重慶法正司法鑒定所作出《司法鑒定意見書》已確認袁某有在此次診療中存在可量化的損害后果即理論上恢復原狀的相關費用，惠某醫(yī)院亦對此存在未盡到注意義務的過錯，其應當對袁某有的損害承擔賠償責任。此外，惠某醫(yī)院在本次診療活動中還存在違反了行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關診療規(guī)定等情況，依據(jù)法律規(guī)定，上述行為可直接推定醫(yī)療機構(gòu)對患者的損害存在過錯，一審法院結(jié)合鑒定意見判令惠某醫(yī)院承擔全部賠償責任，并無不當。袁某有兩次住院均系治療同一部位，兩次住院具有連續(xù)性，惠某醫(yī)院認為第一次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費不應納入賠償范圍，缺乏依據(jù)，本院不予支持。袁某有在此次醫(yī)療過程中外請專家所產(chǎn)生的5000元，屬合理費用應當納入醫(yī)療費賠償范圍，一審未予支持，明顯不當，本院對此予以糾正。依據(jù)鑒定意見及鑒定人出庭陳述，袁某有的后續(xù)醫(yī)療費實際為一次性恢復原樣所產(chǎn)生的治療費用，換言之，后續(xù)治療費并非還需置換人工髖關節(jié)的費用，而是對于理論上恢復原樣可能會產(chǎn)生的費用，一審法院依據(jù)鑒定意見主張后續(xù)治療費，符合法律規(guī)定，雙方對后續(xù)治療費的上訴均缺乏依據(jù)，本院不予采納。一審訴訟中，袁某有提交的證據(jù)足以證明其平均工資標準為7000元/月，惠某醫(yī)院并無相反證據(jù)予以反駁，其上訴理由缺乏相應依據(jù)，本院亦不予采納。袁某有在二審訴訟中舉示的新證據(jù)《重慶增值稅普通發(fā)票》加蓋有重慶法正司法鑒定所司法鑒定專用章，結(jié)合其提交的《交通銀行個人客戶交易清單》，可以證明其委托重慶法正司法鑒定所作出本案的鑒定意見共計支付鑒定費11700元，因鑒定費屬于訴訟費用范疇，人民法院可依法律規(guī)定在當事人之間予以分攤，結(jié)合鑒定意見對袁某有的傷情不宜作出傷殘等級評定的結(jié)論，本院酌定由惠某醫(yī)院承擔鑒定費11000元，剩余700元由袁某有自行承擔。經(jīng)本院審查，一審法院鑒定程序符合法律規(guī)定，予以確認。

綜上所述，惠某醫(yī)院的上訴請求不能成立，本院不予支持。袁某有上訴請求部分成立，本院依據(jù)新證據(jù)予以改判。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：

一、維持重慶市江津區(qū)人民法院(2019)渝0116民初9513號民事判決第二項；

二、變更重慶市江津區(qū)人民法院(2019)渝0116民初9513號民事判決第一項為：江津區(qū)惠某中醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償袁某有醫(yī)療費、續(xù)醫(yī)費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費、交通費、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金等各項費用共計190660.10元。

一審案件受理費13744元，減半收取6872，由江津區(qū)惠某中醫(yī)院負擔2057元（該款由江津區(qū)惠某中醫(yī)院于本判決生效后七日內(nèi)向一審法院繳納），由袁某有負擔4815元（該款一審法院予以免收）。鑒定費11700元，由袁某有負擔700元，由江津區(qū)惠某中醫(yī)院負擔11000元，江津區(qū)惠某中醫(yī)院負擔的11000元由其于本判決生效后十日內(nèi)直接支付給袁某有；二審案件受理費17811元，由江津惠某中醫(yī)院負擔4067元，由袁某有負擔13744元（袁某有負擔部分本院決定予以免收）。

本判決為終審判決。

審 判 長　　段曉玲

審 判 員　　陳　華

審 判 員　　周　舟

二〇二一年三月十六日

法官助理　　趙　曦

（院印書記員趙中雪