上訴人（原審被告）：安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司黔江中心支公司，住所地重慶市黔江區(qū)城西辦事處一環(huán)路（行署街**），統(tǒng)一社會信用代碼91500114573418703A。

負(fù)責(zé)人：謝元剛，經(jīng)理。

委托訴訟代理人：梁鵬，重慶嘉豪律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審原告）：蔡某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住重慶市綦江區(qū)。

委托訴訟代理人：常巖，重慶中標(biāo)律師事務(wù)所律師。

原審第三人：重慶羅頓建設(shè)工程有限公司，住，住所地重慶市渝**龍溪街道紅錦大道**嘉州協(xié)信中心**18-7一社會信用代碼91500112MA5YP5F530。

法定代表人：唐嘉敏，董事長。

委托訴訟代理人：胡丹，重慶中標(biāo)律師事務(wù)所律師。

上訴人安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司黔江中心支公司（以下簡稱安某保險黔江支公司）因與被上訴人蔡某、原審第三人重慶羅頓建設(shè)工程有限公司（以下簡稱重慶羅頓公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服重慶市江北區(qū)人民法院（2020）渝0105民初12855號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月21日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人安某保險黔江支公司的委托訴訟代理人梁鵬，被上訴人蔡某的委托訴訟代理人常巖，原審第三人重慶羅頓公司的委托訴訟代理人胡丹到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

安某保險黔江支公司上訴請求：撤銷一審判決，改判安某保險黔江支公司不承擔(dān)保險賠償責(zé)任；本案上訴費由蔡某承擔(dān)。事實及理由如下：1.蔡某并非在安某保險黔江支公司的承包區(qū)域內(nèi)受傷，安某保險黔江支公司不應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。2.蔡某系因交通事故受傷，非因保險合同約定的事由受傷，不應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。3.蔡某不是適格的被保險人，根據(jù)蔡某在一審中舉示的分包合同，蔡某是該合同的擔(dān)保方，是與第三人相互平等的法律關(guān)系。

被上訴人蔡某辯稱：一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

原審第三人重慶羅頓公司述稱：與蔡某意見一致。

一審中，蔡某起訴請求：1.判令安某保險黔江支公司向蔡某支付保險金123319.43元；2.案件受理費由安某保險黔江支公司承擔(dān)。

一審法院認(rèn)定事實：2019年3月12日，重慶羅頓公司委托其員工陳永銀向安某保險黔江支公司投保，陳永銀簽署了《非機(jī)動車輛保險投保告知書》，并在投保單上簽名。投保單上載明建設(shè)工程名稱為御璟湖山項目4#地塊公區(qū)室內(nèi)精裝修及幕墻工程，工程工期自2019年3月13日零時起至2019年12月31日二十四時止；被保險人為重慶羅頓公司的管理及施工人員，人身意外傷害保險的賠償限額為每人100萬元，附加團(tuán)體建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險的賠償限額為每人5萬元；本保單按照工程造價投保，若為不足額投保，出險后按投保的工程造價與實際工程造價的比例賠付，附加意外傷害醫(yī)療保險每次事故每人醫(yī)療費用在扣除100元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)按80%的比例給付醫(yī)療保險金；保險費43512.30元。重慶羅頓公司在“投保人聲明”一欄蓋章。安某保險黔江支公司出具了《保險單》，載明保險期限自2019年3月13日零時起至2019年12月31日二十四時止，每人意外傷害保險的賠償限額為100萬元，每人意外傷害醫(yī)療保險的賠償限額為6萬元；本保單適用安某《團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險條款》[2018版]和《附加團(tuán)體建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款》安某財險（備一健康）[2015]附3號等內(nèi)容。

安某財產(chǎn)保險股份有限公司的《團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險條款》第11條載明，保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料，因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供其他合法有效的材料，保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（1）保險金給付申請書；(2)保險單原件......（7）申請意外殘疾保險金的，還須提供省市級司法鑒定機(jī)構(gòu)或保險人認(rèn)可的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定報告；縣級及以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)出具的意外事故證明，另有約定的除外。該保險條款所附《殘疾程度與保險金給付比例表》載明十級傷殘的給付比例為10%。

2019年4月24日17時50分左右，蔡某在御璟湖山工地施工便道上，被呂德云駕駛的貨車不慎壓到右腳，導(dǎo)致右腳受傷骨折。當(dāng)日18時54分，有人用手機(jī)向重慶市公安局兩江新區(qū)分局禮嘉派出所（以下簡稱禮嘉派出所）報案。禮嘉派出所于2019年5月7日出具《重慶市公安局案（事）接報回執(zhí)》，對報警信息進(jìn)行了說明。蔡某受傷后被送醫(yī)治療，總計產(chǎn)生治療費22569.43元。

2020年1月10日，安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司與蔡某共同委托重慶法正司法鑒定所對蔡某的傷殘等級進(jìn)行鑒定，該所出具《司法鑒定意見書》，鑒定結(jié)論為蔡某右足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞評定為十級傷殘。

此后，安某保險黔江支公司拒絕賠付，蔡某遂訴至一審法院。

庭審中，重慶羅頓公司陳述蔡某是該司員工，也是該司股東，擔(dān)任公司監(jiān)事，職務(wù)是項目經(jīng)理；該司在蔡某受傷當(dāng)天即向保險單上的保險公司聯(lián)系人胡老師進(jìn)行電話告知，胡老師還到醫(yī)院看望了蔡某。蔡某和重慶羅頓公司提交了《勞動合同書》、《重慶市社會保險參保證明（單位）-參保人員明細(xì)》和《認(rèn)定工傷決定書》證實蔡某的身份。蔡某陳述事發(fā)時自己在御璟湖山工地指揮工人施工時被車輛撞到導(dǎo)致右腳受傷。安某保險黔江支公司陳述該司是2019年4月28日才接到的報案電話；不認(rèn)可《勞動合同書》的真實性，對《重慶市社會保險參保證明（單位）-參保人員明細(xì)》和《認(rèn)定工傷決定書》的真實性無異議；工地的施工便道不屬于該司承保范圍，該司承保范圍僅為御璟湖山項目4#地塊公區(qū)室內(nèi)精裝修及幕墻工程。

庭審中，蔡某、安某保險黔江支公司雙方一致認(rèn)可在安某保險黔江支公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付保險金情況下，根據(jù)保險合同約定計算出醫(yī)療費的賠付金額為15794.19元。

一審法院認(rèn)為，在重慶羅頓公司向安某保險黔江支公司投保團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險的保險期間，蔡某受傷屬實。根據(jù)雙方舉證質(zhì)證情況和庭審查明事實，本案爭議焦點為：1、蔡某是否屬于本案保險的被保險人？2、蔡某的受傷是否屬于保險事故？3、安某保險黔江支公司關(guān)于蔡某沒有提供縣級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)出具的意外事故證明，因此拒賠的理由是否成立？一審法院逐一評判如下：

關(guān)于第1個爭議焦點，一審法院認(rèn)為，投保單和保險單上載明被保險的建筑工程名稱為御璟湖山項目4#地塊公區(qū)室內(nèi)精裝修及幕墻工程，被保險人為重慶羅頓公司的管理及施工人員。蔡某和重慶羅頓公司舉示的《勞動合同書》、《重慶市社會保險參保證明（單位）-參保人員明細(xì)》和《認(rèn)定工傷決定書》已經(jīng)充分證明蔡某是重慶羅頓公司的員工，事發(fā)時蔡某在重慶羅頓公司投保的工程現(xiàn)場工作，故蔡某屬于本案保險的被保險人。安某保險黔江支公司關(guān)于蔡某不能證明是重慶羅頓公司員工的辯稱與事實不符，一審法院不予支持。

關(guān)于第2個爭議焦點，安某保險黔江支公司提出蔡某不能證明是在該司承保區(qū)域受傷，也不是因從事該司承保的相關(guān)工作而受傷。禮嘉派出所出具的《重慶市公安局案（事）接報回執(zhí)》證明蔡某是在重慶××道上被呂德云駕駛的貨車壓傷右腳，蔡某陳述當(dāng)時自己正在工程現(xiàn)場指揮工人施工。因蔡某出事不久即有人向禮嘉派出所報案，該《重慶市公安局案（事）接報回執(zhí)》載明的報警信息較為客觀真實，結(jié)合蔡某在重慶羅頓公司的身份和職務(wù)，蔡某關(guān)于自己事發(fā)時在重慶羅頓公司投保的工程現(xiàn)場指揮工人施工的陳述較為真實可信。故蔡某受傷的地方是重慶羅頓公司投保的工程現(xiàn)場，屬于本案保險的承保區(qū)域，蔡某作為重慶羅頓公司的管理人員因從事施工管理工作導(dǎo)致的受傷屬于保險事故。

關(guān)于第3個爭議焦點，保險條款第11條約定申請意外殘疾保險金的保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提供縣級及以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)出具的意外事故證明，同時約定因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。鑒于蔡某系因交通事故導(dǎo)致受傷，并非因建筑施工安全事故導(dǎo)致受傷，其不能提供安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)出具的意外事故證明情有可原。結(jié)合保險條款關(guān)于要求保險金申請人提供相關(guān)材料的上下文理解，設(shè)立該條款的目的是為了核實事故的真實性。蔡某舉示的《重慶市公安局案（事）接報回執(zhí)》、住院病歷、《鑒定意見書》等證據(jù)以及重慶羅頓公司的陳述已足以證實本次保險事故是真實發(fā)生的，且造成的傷殘等級和產(chǎn)生的醫(yī)療費用均有充分的證據(jù)支撐，因此，安某保險黔江支公司的拒賠理由不成立。

綜上所述，安某保險黔江支公司應(yīng)當(dāng)向蔡某支付意外傷害殘疾保險金10萬元和意外傷害醫(yī)療保險金15794.19元，合計115794.19元。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條、第二十二條、第二十三條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：“一、被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司黔江中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告蔡某支付保險金115794.19元；二、駁回原告蔡某的其他訴訟請求。義務(wù)人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案案件受理費減半收取1383.20元，由原告蔡某負(fù)擔(dān)85元，由被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司黔江中心支公司負(fù)擔(dān)1298.20元?！?/p>

二審中，各方當(dāng)事人均未向本院舉示新證據(jù)。

二審查明的事實與一審查明的事實一致。

本院認(rèn)為，根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案二審的爭議焦點為：安某保險黔江支公司是否應(yīng)當(dāng)向蔡某賠付保險金，現(xiàn)評判如下：

其一，根據(jù)安某保險黔江支公司向重慶羅頓公司出具的《非機(jī)動車輛保險投保告知書》、《保險單》、《團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險條款》，雙方對重慶羅頓公司向安某保險黔江支公司投保事宜達(dá)成協(xié)議，安某保險黔江支公司同意對重慶羅頓公司御璟湖山項目4#地塊公區(qū)室內(nèi)精裝修及幕墻工程的管理及施工人員承保人身意外傷害保險。其二，根據(jù)在卷證據(jù)顯示，蔡某確系重慶羅頓公司的員工，職務(wù)為項目經(jīng)理，事發(fā)時蔡某在重慶羅頓公司投保的工程現(xiàn)場工作，一審法院認(rèn)定蔡某屬于本案保險的被保險人并無不當(dāng)。對安某保險黔江支公司訴稱的蔡某不是適格的被保險人，因一審中舉示的分包合同中蔡某是該合同的擔(dān)保方，本院認(rèn)為，蔡某在該分包合同中擔(dān)保人的身份與其作為重慶羅頓公司的員工身份并不沖突，上訴人關(guān)于此的上訴理由不能成立，本院依法不予支持。其三，對安某保險黔江支公司訴稱的蔡某并非在保險合同承保范圍內(nèi)受傷的問題，本院認(rèn)為，《團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險條款》第6.1條載明：“在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑、裝修施工相關(guān)的工作或在施工現(xiàn)場或施工期限施工單位指定的集中生活區(qū)域內(nèi)，不慎遭受意外傷害，保險人依照下列約定承擔(dān)保險責(zé)任。”，即保險條款載明的保險責(zé)任，涵蓋了被保險人在從事建筑、裝修施工相關(guān)的工作范圍，現(xiàn)蔡某在工程現(xiàn)場施工便道指揮工人施工后遭受傷害，屬于保險公司承保范圍。對安某保險黔江支公司主張要求重慶羅頓公司提供案涉工地施工圖的請求，本院認(rèn)為，安某保險黔江支公司在承保時并未要求重慶羅頓公司提供前述圖紙，且根據(jù)前述保險條款約定，從事施工相關(guān)工作屬于其承保范圍，故本院對保險公司關(guān)于此的訴求不予支持。其四，對安某保險黔江支公司訴稱的蔡某系因交通事故受傷，并非因保險合同約定的事由受傷的問題，本院認(rèn)為，《團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險條款》19.2條明確載明：“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害?！备鶕?jù)該條款的規(guī)定，蔡某遭受的交通事故屬于意外傷害，且保險條款并未列明交通事故為保險事故承保的除外條款，故安某保險黔江支公司關(guān)于此的上訴理由亦不能成立，本院依法不予支持。本案根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)安某保險黔江支公司理應(yīng)根據(jù)保險合同向蔡某支付保險賠償金。

綜上所述，安某保險黔江支公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費2615.88元，由安某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司黔江中心支公司負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審 判 長　　趙　青

審 判 員　　羅太平

審 判 員　　李　穎

二〇二一年二月四日

法官助理　　周旭丹

書 記 員　　何　歡