上訴人（原審被告）：北京大學(xué)人民醫(yī)院，住所地北京市西城區(qū)西直門南大街**。

法定代表人：姜保國，院長。

委托訴訟代理人：丁榮晶，女，北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)師。

委托訴訟代理人：崔振德，北京市天寧律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審原告）：劉某某，男，xxxx年xx月xx日出生，滿族，河北省豐寧縣醫(yī)院放射科副主任醫(yī)師，住河北省承德市豐寧滿族自治縣。

委托訴訟代理人：修明賀，北京市京師律師事務(wù)所律師。

上訴人北京大學(xué)人民醫(yī)院因與被上訴人劉某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院(2020)京0102民初24495號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月12日立案受理后，根據(jù)《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于授權(quán)最高人民法院在部分地區(qū)開展民事訴訟程序繁簡分流改革試點工作的決定》，依法適用第二審程序，由審判員獨任審理，于2021年1月15日公開開庭審理了本案。上訴人北京大學(xué)人民醫(yī)院之委托訴訟代理人丁榮晶、崔振德，被上訴人劉某某及其委托訴訟代理人修明賀到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院（下稱北大人民醫(yī)院）上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回劉某某的全部訴訟請求。事實和理由：一審法院依據(jù)鑒定意見判決我院賠償211672.37元的理由不足。一、關(guān)于胺碘酮的使用，鑒定意見認(rèn)為該藥并非當(dāng)時唯一可用的藥品，臨床中對間質(zhì)性肺病合并心律失常的病人可選用普羅帕酮，未見詳細(xì)記載選擇的原因、向劉慶隆及家屬告知不足，認(rèn)為我院注意義務(wù)不到位。我院異議如下：1.劉慶隆不適合普羅帕酮，可達(dá)龍（胺碘酮）是其合適選擇。劉慶隆入院時持續(xù)快速房撲、心率無法控制，有明顯心悸胸悶等心功能不全癥狀，超聲心動圖提示為二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，動態(tài)心電圖提示心房撲動伴長R-R間歇。我院三級醫(yī)師查房意見認(rèn)為劉慶隆不適合使用普羅帕酮，綜合考慮使用可達(dá)龍的獲益和風(fēng)險，認(rèn)為短期使用可達(dá)龍獲益大于風(fēng)險：（1）普羅帕酮容易加重房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致長R-R間歇風(fēng)險增加；（2）《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》指出，普羅帕酮僅適用于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者，劉慶隆有輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，為普羅帕酮應(yīng)用禁忌癥；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)劉慶隆心房纖維化嚴(yán)重，普羅帕酮無法有效控制心律失常復(fù)發(fā)；（4）可達(dá)龍對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響小，對心房纖維化引起的房撲和房顫效果優(yōu)于普羅帕酮；（5）劉慶隆既往有間質(zhì)性肺病病史，根據(jù)可達(dá)龍藥物說明書介紹，間質(zhì)性肺病并不是使用可達(dá)龍的絕對禁忌癥，短期小劑量用藥相對安全；（6）可達(dá)龍藥物說明書提到，不能因為擔(dān)心可達(dá)龍的藥物副作用而在應(yīng)該使用可達(dá)龍時拒絕使用；（7）《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》指出，可達(dá)龍是有結(jié)構(gòu)性心臟病患者房顫治療的首選藥物。綜合上述考慮，我院選擇短期小劑量使用可達(dá)龍，以降低術(shù)后3個月內(nèi)房撲房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，但為安全起見，將可達(dá)龍起始量由600mg/日減為400mg/日口服，并要求劉慶隆出院一個月內(nèi)要常規(guī)門診隨診，如有不適，隨時就診，遺憾的是劉慶隆并沒有按照要求及時復(fù)診。2.我院不存在注意義務(wù)不到位事實。三級醫(yī)師查房與劉慶隆有深入探討，針對劉慶隆的治療，我院已預(yù)知風(fēng)險并采取風(fēng)險規(guī)避措施。二、鑒定意見認(rèn)為劉慶隆死亡原因不排除為間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、心臟疾病、呼吸衰竭、心臟停搏等。我院異議如下：劉慶隆長期大量吸煙對肺部造成損傷，入住我院前一個月曾手術(shù)切除喉腫物，術(shù)后病理為重度不典型增生，10月份在當(dāng)?shù)刈≡簳r肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變（肺癌可能性大），遺憾的是劉慶隆的肺部腫瘤診斷在病歷中并沒有明確診斷。劉慶隆從我院出院2天后出現(xiàn)肺內(nèi)感染，可達(dá)龍使用4天即停用，到去世前3個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)肺部感染住院。查閱文獻，尚無使用可達(dá)龍4天即出現(xiàn)肺部感染遷延不愈的報道，本病例使用可達(dá)龍4天即停用，對劉慶隆預(yù)后不可能造成任何影響。故我院認(rèn)為劉慶隆肺部腫瘤及多種合并癥是導(dǎo)致劉慶隆死亡的主要原因，鑒定意見作出后，我院提出書面質(zhì)詢，鑒定機構(gòu)于2019年11月28日作出的回復(fù)函沒有對我院提出的異議進行正面的回答和分析，我院認(rèn)為鑒定意見將醫(yī)方醫(yī)療過錯的責(zé)任程度分析為輕微責(zé)任與次要責(zé)任之間為判斷過度，一審判決于法無據(jù)，請求二審法院撤銷一審判決并駁回劉某某的訴訟請求。

劉某某辯稱，一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。一、可達(dá)龍不是適合選擇，醫(yī)方亦未對該藥物的適用進行合理評價，注意義務(wù)不到位，存在不足。對于間質(zhì)性肺病患者，可達(dá)龍說明書明確可以選用普羅帕酮替代，醫(yī)院亦未向家屬告知可達(dá)龍的副作用及相關(guān)注意事項，鑒定結(jié)論綜合考慮是正確的。二、醫(yī)方對劉慶隆的診療行為存在醫(yī)療過錯，與劉慶隆死亡后果之間具有一定的因果關(guān)系?？蛇_(dá)龍說明書明確接受藥物的患者可以數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)急性肺損傷，而非醫(yī)方主張的一個月之后。另，醫(yī)方稱其進行了三級查房，我并未看見，醫(yī)院開了一個月的藥，劉慶隆用藥用了7天，由于劉慶隆無法下床且路途遙遠(yuǎn)，我們無法去北京就診，當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)診斷不是肺感染，是間質(zhì)性肺疾病才住院的。綜上，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，鑒定結(jié)果準(zhǔn)確，請求駁回北大人民醫(yī)院的上訴請求。

劉某某向一審法院起訴請求：判令北大人民醫(yī)院賠償劉某某醫(yī)療費70052.37元、住院伙食補助費3400元（住院34天，每天100元）、護理費5440元（住院34天，由家屬護理，每天160元）、營養(yǎng)費2040元（住院34天，每天60元）、住宿費1000元（家屬陪同劉慶隆來京就醫(yī)所發(fā)生）、交通費1000元、喪葬費70290.5元（2019年北京市法人單位從業(yè)人員平均工資140581元×0.5年）、死亡賠償金812339元（2019年北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入73849元×11年），共計965561.87元，根據(jù)鑒定意見按40%責(zé)任程度請求損失費用為386224.75元，另主張精神損害撫慰金50000元，共計436224.75元；鑒定費15000元由北大人民醫(yī)院承擔(dān)。

一審法院認(rèn)定事實如下：劉慶隆因主訴“發(fā)現(xiàn)心房撲動、心房顫動2月余”于2018年10月22日入北大人民醫(yī)院處住院治療，初步診斷為：l.心律失常、心房撲動、心房顫動；2.喉腫物切除術(shù)后；3.間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化、肺氣腫。2018年10月23日，北大人民醫(yī)院為劉慶隆行房性心律失常射頻消融術(shù)，并于當(dāng)日16時12分開具長期醫(yī)囑：胺碘酮（可達(dá)龍片）（200毫克/片）200毫克。2018年10月25日，劉慶隆出院，出院診斷為：1.心律失常1）心房撲動2）心房顫動3）射頻消融術(shù)后；2.喉腫物切除術(shù)后；3.間質(zhì)性肺疾病1）肺纖維化2）肺氣腫。出院醫(yī)囑為：1.規(guī)律作息，避免勞累、受涼、感染，注意休息；2.規(guī)律服藥：波利特腸溶片（10毫克/片0.5/片）每次1片，每早1次；可達(dá)龍片（200毫克/片5mg/片）每次l片，每天2次；拜瑞妥片（10毫克/片5mg/片）每次l片，每早1次；3.檢測心率、血壓，心內(nèi)科電生理門診隨診，拜瑞妥片服用3個月，注意出血風(fēng)險，可達(dá)龍片服用一月后門診復(fù)查動態(tài)心電圖決定是否調(diào)藥；4.如有不適，隨時就診。劉慶隆此次住院3天，自付住院費57650.08元。

2018年10月29日至2018年11月13日，劉慶隆因“慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天”在豐寧滿族自治縣醫(yī)院住院15天，其病歷診療經(jīng)過中記載：請河北省第二北大人民醫(yī)院會診：劉慶隆間質(zhì)性肺炎加重原因，考慮可能為手術(shù)創(chuàng)傷、藥物因素……。劉慶隆的出院診斷為：間質(zhì)性肺炎、Ⅱ型糖尿病、心臟消融術(shù)后、聲帶息肉（術(shù)后）、老年性心臟瓣膜病、房性期前收縮［房性早搏］、下肢動脈斑塊形成。劉慶隆自付住院費5387.16元。

2018年12月18日至2018年12月23日，劉慶隆在豐寧滿族自治縣醫(yī)院住院治療5天，出院診斷為：肺占位性病變、肺炎、間質(zhì)性肺病、Ⅱ型糖尿病、心房撲動、腎上腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、下肢動脈粥樣硬化。劉慶隆自付住院費1286.30元。

2018年12月29日至2019年1月5日，劉慶隆因“慢性咳嗽、咳痰6年，加重伴喘憋2天”在豐寧滿族自治縣醫(yī)院住院8天。2019年1月5日22時30分，劉慶隆被宣布臨床死亡，死亡原因為：間質(zhì)性肺病至呼吸心臟驟停；死亡診斷為：間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心臟停搏。劉慶隆此次自付住院費3315.29元。

劉某某提供劉慶隆于2018年12月13日、14日、24日在豐寧滿族自治縣醫(yī)院支付門診費票據(jù)三張，金額為2413.54元。

綜上，劉慶隆共計住院31天，自付醫(yī)療費共計70052.37元。

劉慶隆于xxxx年xx月xx日出生，死亡時年滿69歲，城鎮(zhèn)戶籍。劉慶隆之配偶于海堂于2016年11月29日死亡；其父母已先于其死亡。劉慶隆有子女三人，除劉某某外，還有一子名劉宗琦、一女名劉淑媛。2019年6月16日，劉宗琦、劉淑媛分別在河北省豐寧滿族自治縣公證處辦理放棄訴權(quán)聲明公證，自愿放棄因劉慶隆在北大人民醫(yī)院就醫(yī)去世后產(chǎn)生糾紛的訴訟和實體賠償?shù)臋?quán)利。

在本案審理過程中，經(jīng)劉某某申請、法院委托北京博大司法鑒定所對北大人民醫(yī)院對劉慶隆的醫(yī)療行為是否存在過錯？如存在過錯，確定與劉慶隆的死亡后果是否存在因果關(guān)系及責(zé)任程度進行鑒定。2019年9月6日，該鑒定所出具《司法鑒定意見書》，就本案委托事項分析說明如下：

（一）關(guān)于被鑒定人劉慶隆診療經(jīng)過及死亡原因

被鑒定人劉慶隆因發(fā)現(xiàn)心房撲動、心房顫動2月余于2018年10月22日入住醫(yī)方，初步診斷為1.心律失常心房撲動心房顫動2.喉腫物切除術(shù)后3.間質(zhì)性肺疾病肺纖維化肺氣腫，于2018年10月23日行射頻消融術(shù)，于2018年10月25日出院診斷為1.心律失常1）心房撲動2）心房顫動3）射頻消融術(shù)后；2.喉腫物切除術(shù)后3.間質(zhì)性肺疾病1）肺纖維化2）肺氣腫。于2018年10月29日因慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天入住豐寧滿族自治縣醫(yī)院治療，于2018年11月13日出院診斷為間質(zhì)性肺炎、Ⅱ型糖尿病、心臟消融術(shù)后、聲帶息肉（術(shù)后）、老年性心臟瓣膜病、房性期前收縮［房性早搏］、下肢動脈斑塊形成。于2018年12月18日入住豐寧滿族自治縣醫(yī)院治療，于2018年12月23日出院診斷：肺占位性病變、肺炎、間質(zhì)性肺病、Ⅱ型糖尿病、心房撲動、腎上腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、下肢動脈粥樣硬化。于2018年12月29日入住豐寧滿族自治縣醫(yī)院治療，于2019年1月5日22：30宣布臨床死亡，死亡診斷為間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心臟停搏。上述事實存在，醫(yī)患雙方無異議。因死亡后未行尸檢，其病理死亡原因無法明確，根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料分析其臨床死亡原因，不排除為間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、心臟疾病等，呼吸衰竭心臟停搏。

（二）對醫(yī)方診療行為的評價

1.被鑒定人劉慶隆心臟病診斷正確，因心房撲動、心房顫動行射頻消融術(shù)，術(shù)前有告知，有簽名，醫(yī)方無過錯。

2.被鑒定人劉慶隆既往有間質(zhì)性肺疾病，肺纖維化、肺氣腫病史2年，因心房撲動、心房顫動行射頻消融術(shù)，術(shù)后醫(yī)方選擇可達(dá)龍治療（而未選擇普羅帕酮），病程記錄未見詳細(xì)記載選擇的原因。未向患方及家屬告知可達(dá)龍藥物使用的必要性及藥物副作用及注意事項與相關(guān)藥物的利弊情況。結(jié)合病人的具體病情，應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在缺陷。

3.根據(jù)送檢病歷記載，被鑒定人劉慶隆應(yīng)用可達(dá)龍出院后，其出院醫(yī)囑無詳細(xì)的記錄應(yīng)用可達(dá)龍復(fù)查的詳細(xì)注意事項（包括復(fù)查心電圖、拍胸片、甲狀腺功能、肝功能系列等），應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在不足。

4.可達(dá)龍說明書中記載可出現(xiàn)肺臟毒性（數(shù)天至數(shù)周）肺損傷。結(jié)合現(xiàn)有的病歷資料及死亡時的疾病情況，不排除醫(yī)方應(yīng)用可達(dá)龍藥物，對肺疾病的發(fā)生、發(fā)展起到誘發(fā)/促進作用。應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方審慎注意義務(wù)不到位（包括風(fēng)險預(yù)知義務(wù)和風(fēng)險回避義務(wù)），應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在缺陷與不足。

綜上所述，醫(yī)方的診療過程中的上述缺陷和不足，已構(gòu)成醫(yī)療過錯，其過錯與被鑒定人劉慶隆的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系。

（三）關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療過錯與被鑒定人劉慶隆死亡后果之間的責(zé)任程度分析

被鑒定人劉慶隆屬老年疾病、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等、房撲房顫行射頻消融術(shù)后，突發(fā)病情變化，且于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡，患方未要求做尸檢，無法明確死亡原因與口服可達(dá)龍藥物之間的具體關(guān)聯(lián)情況。根據(jù)現(xiàn)有的材料分析被鑒定人劉慶隆患有心律失常、心房撲動、心房顫動、行射頻消融術(shù)后、間質(zhì)性肺疾病，肺纖維化，肺氣腫等；自身基礎(chǔ)疾病的病情復(fù)雜、嚴(yán)重，其發(fā)生發(fā)展應(yīng)與目前后果具有主要的關(guān)聯(lián)因素；結(jié)合醫(yī)方的過錯情況，綜合考慮醫(yī)方過錯的因果關(guān)系原因力，建議醫(yī)方的責(zé)任程度原因力為輕微責(zé)任與次要責(zé)任之間。

鑒定意見為：北大人民醫(yī)院對劉慶隆的診療行為存在醫(yī)療過錯，其過錯與劉慶隆死亡后果之間具有一定因果關(guān)系，責(zé)任程度建議為輕微責(zé)任與次要責(zé)任之間。

劉某某支付鑒定費15000元。

鑒定報告出具后，北大人民醫(yī)院對鑒定結(jié)論提出以下異議：

1.診療經(jīng)過及死亡原因第4條陳述，結(jié)合現(xiàn)有的病歷資料及死亡的疾病情況，不排除醫(yī)方應(yīng)用可達(dá)龍藥物，對肺疾病的發(fā)生、發(fā)展起到誘發(fā)/促進作用。應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方審慎注意義務(wù)不到位（包括風(fēng)險預(yù)知義務(wù)和風(fēng)險回避義務(wù)），應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在缺陷與不足。北大人民醫(yī)院提出異議如下：

劉慶隆入院時為持續(xù)快速房撲，心率無法控制，有明顯心悸胸悶癥狀，加之劉慶隆為老年，很容易誘發(fā)心功能下降，從而導(dǎo)致猝死的風(fēng)險增加。劉慶隆的治療經(jīng)過三級醫(yī)師查房，綜合考慮劉慶隆使用可達(dá)龍的獲益和風(fēng)險，劉慶隆既往有間質(zhì)性肺病病史，為慢性病程，入院時劉慶隆無咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難，根據(jù)可達(dá)龍藥物說明書介紹，間質(zhì)性肺病并不是使用可達(dá)龍的絕對禁忌癥，短期小劑量用藥相對安全；同時可達(dá)龍藥物說明書也提到，如果因為可達(dá)龍藥物副作用不使用可達(dá)龍，應(yīng)慎重。因為對劉慶隆健康影響更大的是心源性猝死，因此三級醫(yī)師查房意見決定短期小劑量使用可達(dá)龍，以降低術(shù)后3個月內(nèi)因心房疤痕增多導(dǎo)致房撲房顫復(fù)發(fā)。但為安全起見，將可達(dá)龍起始量600mg/日口服，減量為400mg/日口服，并要求劉慶隆出院一個月內(nèi)要常規(guī)門診隨診，如有不適，隨時就診。針對劉慶隆的治療，北大人民醫(yī)院已經(jīng)預(yù)知風(fēng)險，采取風(fēng)險規(guī)避措施。

2.司法鑒定認(rèn)為北大人民醫(yī)院對劉慶隆的診療行為存在醫(yī)療過錯，其過錯與劉慶隆死亡后果之間有一定因果關(guān)系，北大人民醫(yī)院提出異議如下：

根據(jù)可達(dá)龍藥品說明書介紹，可達(dá)龍負(fù)荷量（600mg/日）通常在一周后才開始發(fā)揮作用，長時間大劑量使用可達(dá)龍（O.8-1.0g/日）才可能導(dǎo)致肺毒性。劉慶隆使用可達(dá)龍僅2天時出現(xiàn)咳嗽咳痰，已經(jīng)出現(xiàn)臨床呼吸道疾病癥狀，4天后因肺病住院，從藥理和藥效學(xué)角度分析，可達(dá)龍的肺毒性呈劑量累積性，2天使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到致肺毒性劑量。同時劉慶隆長期大量吸煙對肺部造成的損傷，以及院外肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變（肺癌可能性大），劉慶隆的肺CT結(jié)果經(jīng)過北大人民醫(yī)院呼吸科主任高占成主任看過，基本診斷為肺部惡性腫瘤，遺憾的是肺部腫瘤診斷病歷中并沒有明確，劉慶隆從北大人民醫(yī)院處出院后3個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)肺部感染住院，而可達(dá)龍已經(jīng)停用，故北大人民醫(yī)院認(rèn)為，劉慶隆既往大量吸煙史和肺部腫瘤是導(dǎo)致肺炎遷延不愈死亡的主要原因。

2019年10月8日，鑒定人出具《回復(fù)函》，對北大人民醫(yī)院提出的上述異議答復(fù)如下：

問題一、

1.被鑒定人劉慶隆死亡診斷為間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心臟停博，上述事實存在，醫(yī)患雙方無異議。因死亡后未行尸檢，其病理死亡原因無法明確，根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料分析其臨床死亡原因，不排除為間質(zhì)性肺病、肺占位性病變、心臟疾病、呼吸衰竭、心臟停博等。

2.根據(jù)胺碘酮片說明書記載：“彌漫性間質(zhì)性或肺泡性肺病和伴機化性肺炎有時是致命的病歷已有報道”。有的文獻報道：“實際情況可能是這部分患者由于肺病疾病使肺臟的儲備功能下降，因此服用胺碘酮后更易出現(xiàn)肺毒性的癥狀”。醫(yī)方應(yīng)用此藥時，未見對其副作用的分析，病程記錄也未見詳細(xì)記載選擇的原因；病人當(dāng)時的病情應(yīng)用該藥并非唯一可用的藥品，臨床中對于間質(zhì)性肺病合并心律失常的病人可選用普羅帕酮，應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在注意義務(wù)不到位。（注意義務(wù)包括風(fēng)險預(yù)見義務(wù)和風(fēng)險回避義務(wù)）。

問題二：

在可達(dá)龍藥品說明書“特殊警告”一欄中明確記載“接受口服可達(dá)龍（胺碘酮）的患者可出現(xiàn)（數(shù)天或數(shù)周）急性肺損傷?！庇捎谠撍帯鞍返馔辈皇怯糜谥委熜穆墒С５奈ㄒ凰幤罚Y(jié)合病人的死亡診斷和臨床死因分析的情況，意見書中已明確說明劉慶隆自身情況為主要因素，醫(yī)方過錯因果關(guān)系原因力為輕微與次要責(zé)任之間，鑒定意見無不當(dāng)之處。

一審法院認(rèn)為：劉慶隆在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定。劉某某提供的病歷材料等證據(jù)，可證實劉慶隆與北大人民醫(yī)院之間存在診療行為，其仍需就醫(yī)療損害責(zé)任問題向法院提供證據(jù)。法院根據(jù)劉某某申請，就本案爭議的醫(yī)療損害責(zé)任問題委托北京博大司法鑒定所進行司法鑒定。鑒定人根據(jù)相關(guān)病歷材料、結(jié)合醫(yī)患雙方陳述就本案爭議問題做出鑒定意見，鑒定程序合法，鑒定意見依據(jù)充分，可作為本案認(rèn)定事實的重要證據(jù)。

本案中，劉某某、北大人民醫(yī)院爭議的焦點為北大人民醫(yī)院在劉慶隆術(shù)后醫(yī)囑使用可達(dá)龍片是否適當(dāng)，以及使用該藥物與劉慶隆的死亡是否存在因果關(guān)系。經(jīng)鑒定，北大人民醫(yī)院在對劉慶隆病情診斷、行射頻消融術(shù)治療及術(shù)前告知方面均無過錯，但存在劉慶隆術(shù)后可達(dá)龍并非唯一用藥的情況下，未見選擇該藥物原因、向劉慶隆及家屬告知不足、以及審慎注意義務(wù)不到位的過錯，且該過錯與劉慶隆死亡后果之間存在因果關(guān)系。法院綜合考慮劉慶隆自身基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、嚴(yán)重，術(shù)后突發(fā)病情變化，以及劉慶隆死亡后未行尸檢，無法明確死亡原因與口服可達(dá)龍藥物之間的具體關(guān)聯(lián)情況，認(rèn)定劉慶隆自身情況系導(dǎo)致其死亡的主要原因。法院參考鑒定意見中關(guān)于北大人民醫(yī)院的責(zé)任程度原因力為輕微與次要之間的意見，確定北大人民醫(yī)院對劉某某的合理損失承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。

劉某某主張的醫(yī)療費，根據(jù)劉某某提供的病歷，劉慶隆在北大人民醫(yī)院處住院治療及出院后在豐寧滿族自治縣醫(yī)院三次住院治療，與本案具有關(guān)聯(lián)性，屬于其合理損失，根據(jù)票據(jù)計算共計67638.83元，法院對此予以支持，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償13527.77元。劉慶隆于2018年12月13日、14日、24日在豐寧滿族自治縣醫(yī)院發(fā)生門診費共計2413.54元，未見相應(yīng)病歷，不能確定與本案的關(guān)聯(lián)性，法院對該部分費用不予支持。

劉某某主張的住院伙食補助費，其計算劉慶隆住院天數(shù)有誤，根據(jù)劉某某提供的劉慶隆的住院病歷，劉慶隆四次住院天數(shù)共計31天，使用可達(dá)龍藥物的時間為2018年10月23日，之前與北大人民醫(yī)院的過錯無關(guān)，故法院對劉某某住院30天的住院伙食補助費予以支持，劉某某按每天100元計算并無不當(dāng)，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償600元。

劉某某主張的護理費，系按劉慶隆住院期間家屬護理每天160元計算。根據(jù)劉某某提供的劉慶隆的住院病歷，劉慶隆四次住院天數(shù)共計31天，使用可達(dá)龍藥物的時間為2018年10月23日，之前與北大人民醫(yī)院的過錯無關(guān)，故劉慶隆的合理護理期為30天。劉某某雖未提供護理費支出憑證，但法院認(rèn)為劉某某按每天160元主張護理費未超出市場護工標(biāo)準(zhǔn)，法院予以支持，護理費共計4800元，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償960元。

劉某某主張的營養(yǎng)費，合理的營養(yǎng)期同上述護理期，法院酌情確定按每天50元計算共計1500元，法院對此予以支持，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償300元。

劉某某主張的住宿費，缺乏依據(jù)，法院不予支持。

劉某某主張的交通費，應(yīng)以劉慶隆就醫(yī)或轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用為準(zhǔn)，因劉某某未提供相應(yīng)票據(jù)，故法院根據(jù)劉慶隆就診情況酌情確定為1000元，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償200元。

劉某某主張的喪葬費，計算有誤。法院根據(jù)北京市人力社保局發(fā)布的本市2019年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為106168元計算喪葬費應(yīng)為53084元，法院對此予以支持，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償10616.80元。

劉某某主張的死亡賠償金812339元，計算符合相關(guān)規(guī)定，法院予以支持，北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償162467.80元。

關(guān)于劉某某主張的精神損害撫慰金，法院根據(jù)民事侵權(quán)責(zé)任程度、損害后果等因素酌情確定為20000元。

關(guān)于鑒定費，本案進行的司法鑒定認(rèn)定北大人民醫(yī)院對劉慶隆的診療行為存在一定過錯，而進行鑒定系當(dāng)事人完成舉證責(zé)任的手段，故該費用應(yīng)由劉某某、北大人民醫(yī)院按責(zé)任比例承擔(dān)，北大人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)3000元，其余由劉某某自行承擔(dān)。

劉某某系劉慶隆近親屬，有權(quán)在劉慶隆死亡后請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

綜上所述，一審法院于2020年11月判決：一、自判決生效之日起十五日內(nèi)，北京大學(xué)人民醫(yī)院賠償劉某某醫(yī)療費13527.77元、住院伙食補助費600元、交通費200元、護理費960元、營養(yǎng)費300元、喪葬費10616.80元、死亡賠償金162467.80元、精神損害撫慰金20000元、鑒定費3000元，合計211672.37元；二、駁回劉某某其他之訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本院查明的事實與一審基本一致。

本院認(rèn)為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案醫(yī)患雙方爭議的焦點為北大人民醫(yī)院在劉慶隆術(shù)后醫(yī)囑使用可達(dá)龍片是否適當(dāng)，以及使用該藥物與劉慶隆的死亡是否存在因果關(guān)系。劉慶隆在北大人民醫(yī)院住院初步診斷患有間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化、肺氣腫，根據(jù)可達(dá)龍片的藥物說明書可見，各種原因引起肺間質(zhì)纖維化者禁用可達(dá)龍，故劉慶隆的病情屬于可達(dá)龍的禁忌范圍。劉慶隆行射頻消融術(shù)后，北大人民醫(yī)院為預(yù)防劉慶隆再次發(fā)生心房撲動、心房顫動預(yù)防性用藥并無不妥，但在可達(dá)龍并非術(shù)后唯一可用藥的情況下，醫(yī)方的病程記錄未見詳細(xì)記載選擇可達(dá)龍的原因，醫(yī)方亦未向患方及家屬告知可達(dá)龍藥物使用的必要性、藥物副作用、注意事項及與相關(guān)藥物相對比的利弊情況，醫(yī)方在藥物的選擇上存在一定的過錯，對最后造成患者的死亡結(jié)果亦不能排除因果關(guān)系。

原審法院參考鑒定意見中關(guān)于北大人民醫(yī)院的責(zé)任程度原因力為輕微與次要之間的意見，確定北大人民醫(yī)院對劉某某的合理損失承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，并無不妥，本院予以維持。

綜上所述，北大人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，本院予以駁回；一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費4476元，由北京大學(xué)人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 員　王軍華

二〇二一年二月十八日

法官助理　黃　駿

書 記 員　張曉鷗