原告：龔某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住江蘇省啟東市。
　　原告：張某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住江蘇省啟東市。
　　兩原告共同委托訴訟代理人：蔣小霞，上海江懷律師事務(wù)所律師。
　　兩原告共同委托訴訟代理人：許濤濤，上海江懷律師事務(wù)所律師。
　　被告：上海長海醫(yī)院，住所地上海市楊浦區(qū)。
　　法定代表人：鐘海忠，院長。
　　委托訴訟代理人：束學(xué)安，北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：孫倫倫，北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
　　原告龔某某、張某某與被告上海長海醫(yī)院(以下簡稱長海醫(yī)院)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2019年5月5日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告龔某某、張某某及兩原告共同委托訴訟代理人蔣小霞、許濤濤，被告長海醫(yī)院的委托訴訟代理人孫倫倫均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　原告龔某某、張某某向本院提出訴訟請求：判令被告按20%責(zé)任比例賠償原告死亡賠償金364,500元、喪葬費(fèi)42,792元、精神損害撫慰金50,000元、律師費(fèi)5000元、鑒定費(fèi)3500元。事實(shí)和理由：兩原告母親施亞香八年前患有多發(fā)性骨髓瘤，使用MP治療方案并且治愈。2017年12月，患者施亞香至被告醫(yī)院復(fù)診，確診為多發(fā)性骨髓瘤Ⅰ期伴右眼腫脹，被告要求患者住院化療。2018年1月2日，患者入住被告醫(yī)院，入院檢查有“全心增大、心功能不全”等癥狀，被告直接采取PAD化療。第二次化療后，患者出現(xiàn)呼吸局促、咳嗽、發(fā)熱等不良反應(yīng)，被告仍按原定化療方案治療，導(dǎo)致患者病情不斷惡化。1月18日患者因多發(fā)性骨髓瘤、心衰竭、肺部感染、心功能不全等原因死亡。原告認(rèn)為，被告在患者入院檢查治療時(shí)預(yù)判不足，沒有充分告知患方治療風(fēng)險(xiǎn)和替代治療方案。患者所用化療藥物萬珂、表阿霉素的致死性沒有進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，患者發(fā)生重癥肺部感染后，被告沒有及時(shí)調(diào)整治療方案，放任不良后果的發(fā)生。被告的醫(yī)療過錯與患者死亡至少存在20%的因果關(guān)系參與度，理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
　　被告長海醫(yī)院辯稱，被告對患者的整個診治過程符合診療規(guī)范，不存在化療前不告知，不簽署知情同意書及應(yīng)用藥物不當(dāng)、抗感染不力等因素?；颊甙l(fā)生重癥肺部感染系化療并發(fā)癥，與患者年老體弱、病程長且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)及骨髓瘤本身免疫力低等因素密切相關(guān)。被告綜合考慮各方面因素制定相應(yīng)措施，雖未挽回患者生命，但無證據(jù)表明患者死亡與被告醫(yī)療行為有關(guān)，故不同意承擔(dān)賠償責(zé)任。對原告主張的各項(xiàng)費(fèi)用，死亡賠償金，應(yīng)以2017年度上海市農(nóng)村居民可支配收入作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，且不同意進(jìn)行賠償；喪葬費(fèi)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)無異議，但不同意進(jìn)行賠償；精神損害撫慰金，不同意賠償；律師費(fèi)，無相關(guān)支付憑證，故不予認(rèn)可；鑒定費(fèi)，對原告提供票據(jù)的真實(shí)性無異議，但應(yīng)由原告自行承擔(dān)。
　　本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：1、2018年1月2日患者施亞香因確診多發(fā)性骨髓瘤8年，伴右眼腫脹1年入住被告醫(yī)院。據(jù)住院病案記載：2009年10月患者因反復(fù)發(fā)熱，腰痛就診，經(jīng)檢查診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MP(馬法蘭+強(qiáng)的松)方案化療，療程約2年(具體用藥方案不詳)。近1年患者出現(xiàn)右眼腫脹伴右眼上瞼下垂，視力正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼周MRI(核磁共振)示右眼上直肌腫脹。2017年5月9日行胸腺CT平掃+增強(qiáng)提示左下肺大泡，未見胸腺瘤。顱腦核磁共振提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及額葉皮層下腔隙灶，左側(cè)上頜竇粘膜下囊腫，腦干信號未見明顯異常。2017年12月11日患者血液科門診，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示漿細(xì)胞輕度增多伴形態(tài)異常骨髓象(漿細(xì)胞占3.5%)。尿輕鏈κ10.9mg/L(參考值<7.1mg/L)、尿輕鏈λ9.761mg/L(參考值<3.9mg/L)；免疫球蛋白M0.4g/L(參考值0.46～3.04g/L)、免疫球蛋白A0.83g/L(參考值0.82～4.53g/L)，免疫球蛋白G33.6g/L(參考值7.51～15.6g/L)，免疫固定電泳IgGL型；血輕鏈κ1.6g/L(參考值1.7～3.7g/L)、血輕鏈L6.43g/L(參考值0.9～2.1g/L)。擬多發(fā)性骨髓瘤收入院。入院時(shí)專科檢查：無貧血貌，右眼輕度腫脹，右眼瞼輕度下垂。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。入院后診斷①多發(fā)性骨髓瘤(IgGL型)ISS分期Ⅰ期，DS分期Ⅰ期A；②右眼上瞼下垂待查。當(dāng)日下午在局麻下行骨髓穿刺術(shù)。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮重癥肌無力？肌無力綜合征？建議完善新斯的明試驗(yàn)，重復(fù)電刺激，腫瘤標(biāo)志物檢查。1月3日心電圖檢查竇性心律，T波改變V4～V6。心臟彩超提示全心增大，二尖瓣少-中量反流、三尖瓣中量反流；主動脈瓣中量反流；肺動脈壓增高；左室肌增厚；左室肌順應(yīng)性下降；左室收縮功能正常低限。心臟射血分?jǐn)?shù)52%。骨髓細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞偏高，部分分化欠佳骨髓象。免疫分型：骨髓中約見2.604%的異常漿細(xì)胞。染色體：送檢細(xì)胞少，見11個分裂相，46，XX；MM相關(guān)FISH：骨髓樣本經(jīng)磁珠分選后，IQ21基因擴(kuò)增，D13S319基因、Rb1基因缺失、IGH基因異位分離。1月3日予以標(biāo)準(zhǔn)PAD(萬珂+表阿霉素+地塞米松)方案化療。同時(shí)輔以護(hù)胃，止吐，保肝等相關(guān)治療。1月5日ECT全身骨骼未見明顯異常。眼科會診建議完善眼眶MRI，排除炎性假瘤；考慮原發(fā)病復(fù)發(fā)，或淀粉樣變性所致。1月7日患者主訴近兩日偶有低熱，感乏力，雙眼干涉，無流淚、視物不清等。1月8日16時(shí)患者主訴胸悶、氣喘，夜間不能平臥，呼吸時(shí)可及輕度哮鳴音，體溫達(dá)38.6℃。查體：呼吸促，血壓152/80mmHg，脈搏84次/分，兩肺呼吸音粗，聞及散在哮鳴音，右肺明顯，局部濕啰音。查B型鈉尿肽1269.53pg/ml(參考值<100pg/ml)。予告病危、心電監(jiān)護(hù)、吸氧；利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)；甲強(qiáng)龍抗炎；美羅培南抗感染治療。1月9日患者胸部CT右肺炎癥，左下肺少許炎癥，左下肺肺大泡，兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。復(fù)查血B型鈉尿肽1026.88pg/ml。1月10日痰細(xì)菌結(jié)果：涂片見少量孢子。真菌D-葡聚糖13.6pg/ml。加用氟康唑抗真菌治療。1月11日患者胸悶、氣喘較前有好轉(zhuǎn)，但肺部仍可及散在哮鳴音。血B型鈉尿肽366.2pg/ml。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.95×109/L，血小板計(jì)數(shù)87×109/L，血紅蛋白128g/L。1月13日患者一般情況欠佳，神志清楚，精神軟，睡眠欠佳。查體體溫38.8℃，脈搏76次/分，呼吸23次/分，雙肺可及散在啰音，伴哮鳴音，雙下肢無水腫。復(fù)查血B型鈉尿肽629.47pg/ml，乳酸脫氫酶479U/L(參考值100～310U/L)?？紤]患者肺部感染較重，伴心衰可能，今日BNP再次升高，強(qiáng)制利尿，不排除肺部感染真菌可能，停用口服氟康唑，改為靜脈伏立康唑治療。今日化療第11天，繼續(xù)按計(jì)劃完成化療。1月15日患者體溫正常，右眼上瞼下垂較前改善，仍有明顯球結(jié)膜充血表現(xiàn)。痰培養(yǎng)結(jié)果為白念珠菌。加用泊沙康唑、利奈唑胺。1月16日化療間歇第2天，患者胸悶氣促，反胃惡心，口唇紫紺，四肢末梢循環(huán)差，甲床暗紫，雙肺呼吸音粗。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.47×109/L，血小板計(jì)數(shù)20×109/L，血紅蛋白137g/L。血B型鈉尿肽558.34pg/ml，乳酸脫氫酶892U/L?；颊卟晃鯛顟B(tài)下，血氧飽和度在73%至77%之間，予面罩吸氧，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，停利奈唑胺等口服藥，改用靜脈利奈哩胺治療。1月17日胸部CT提示兩肺散在炎癥，右肺為著，右中下肺局部實(shí)變，肺部感染較1月9日片進(jìn)展。加用人免疫球蛋白，升白針治療，輸注血小板。1月18日根據(jù)血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，停美羅培南，改為替加環(huán)素抗感染。17：25患者體溫39.1℃，血氧飽和度降至80%，心率123次/分，予鼻導(dǎo)管+面罩吸氧20升/分鐘，吲哚美辛33.3毫克納肛，甲強(qiáng)龍10毫克緩慢靜滴，氧飽和度升至89%。19：20患者病情進(jìn)一步加重，血氧飽和度持續(xù)下降，約79%，呼之不應(yīng)，心率125次/分，血壓110/80mmHg，改用加溫加濕高通量吸氧，血氧飽和度波動于83%～88%之間。20：30患者血氧飽和度、心率、血壓進(jìn)一步下降，即予尼可剎米靜脈推注刺激呼吸，腎上腺素強(qiáng)心，多巴胺升壓。向家屬告知病情危重，嚴(yán)重肺部感染合并呼吸衰竭，隨時(shí)可能呼吸、心跳停止，家屬要求自動出院。出院后患者死亡。
　　2、2018年7月24日，海軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療事故處理辦公室委托上海市楊浦區(qū)醫(yī)學(xué)會對被告在對患者施亞香的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療事故；若構(gòu)成醫(yī)療事故，明確其事故等級和事故的責(zé)任程度。該醫(yī)學(xué)會于2018年7月31日出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，分析意見為：1、患者確診多發(fā)性骨髓瘤病程8年余，經(jīng)FISH(熒光免疫原位雜交)檢測為高危型，且伴有髓外表現(xiàn)(眼部腫塊浸潤)，其預(yù)后不良。2、被告選擇PAD(萬珂+表阿霉素+地塞米松)化療方案，其治療原則，未違反診療規(guī)范，與患者死亡無直接因果關(guān)系。3、患者骨髓瘤病程已8年，入院時(shí)心臟彩超提示：存在全心增大，心功能不全。被告對疾病的危險(xiǎn)因素分級、化療藥物的毒性等方面反應(yīng)病情告知不足；在治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，及疾病迅速進(jìn)展未能及時(shí)調(diào)整治療方案；以致家屬對患者治療預(yù)后，無足夠的心理準(zhǔn)備。結(jié)論為：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條規(guī)定，施亞香與長海醫(yī)院的醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故。原告支付鑒定費(fèi)3500元。
　　3、審理中，本院委托上海市醫(yī)學(xué)會對被告在對患者診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身損害等級和醫(yī)療過錯的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定，該醫(yī)學(xué)會于2019年5月10日出具鑒定意見，分析說明為：1、本病例患者多發(fā)性骨髓瘤8年，出現(xiàn)右眼腫脹1年入院，骨髓檢測示漿細(xì)胞增多伴部分形態(tài)異常骨髓象，熒光免疫原位雜交有Iq21擴(kuò)增陽性、Rb1缺失，屬高危骨髓瘤病變類型。被告的診斷正確，選擇PAD方案化療合適，也是國內(nèi)外指南一線治療方案。2、考慮老年患者、心臟增大等多重因素，被告選用表阿霉素，其毒副作用較阿霉素為小，所用劑量屬常規(guī)范圍內(nèi)，故在用藥和劑量選擇上并無不當(dāng)。3、患者肺部感染為其免疫力低下的表現(xiàn)之一，而在化療過程中出現(xiàn)更加重了病情的復(fù)雜性和治療上的困難性，盡管被告加大了抗感染治療的力度和更換藥物等多重手段，各項(xiàng)治療措施到位，仍未能挽回患者生命。4、依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，被告在患者入院時(shí)已履行了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知，患者知情同意，并對藥物的毒副作用有心理準(zhǔn)備和理解。而其出現(xiàn)肺炎→繼發(fā)呼吸衰竭→死亡，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下難以完全避免，無依據(jù)表明系被告的治療失當(dāng)所致。鑒定意見為：本例不屬于對患者人身的醫(yī)療損害。原告再次支付鑒定費(fèi)3500元。
　　4、審理中，原告提供啟東市惠萍鎮(zhèn)人民政府出具的證明一份，證明患者施亞香與丈夫龔衛(wèi)忠共生育兩個兒子，即本案原告龔某某、張某某，龔衛(wèi)忠于1984年2月13日死亡。提供啟東市公安局派出所出具的證明一份，證明施亞香父母郁忠英、施瑞英均先于施亞香死亡。
　　本院認(rèn)為,公民享有生命健康權(quán)。由于過錯侵害他人生命健康的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。參照上海市醫(yī)學(xué)會鑒定意見，患者多發(fā)性骨髓瘤多年，屬高危骨髓瘤病變類型，被告對患者診斷正確，選用PAD方案化療合適，用藥和劑量選擇并無不當(dāng)?；颊呷朐簳r(shí)，被告已履行了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知，患方知情同意，對藥物的毒副作用有心理準(zhǔn)備。患者化療過程中出現(xiàn)肺部感染，繼而呼吸衰竭死亡，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下難以完全避免，被告加大抗感染力度及更換藥物，各項(xiàng)治療措施到位。無證據(jù)表明患者死亡系因被告治療失當(dāng)所致。本例不構(gòu)成對患者人身的醫(yī)療損害，故對原告請求被告賠償各項(xiàng)損失的訴訟請求，本院難以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條規(guī)定，判決如下：
　　駁回原告龔某某、張某某要求被告上海長海醫(yī)院按20%責(zé)任比例賠償原告死亡賠償金364,500元、喪葬費(fèi)42,792元、精神損害撫慰金50,000元、律師費(fèi)5000元、鑒定費(fèi)3500元的訴訟請求。
　　案件受理費(fèi)1100元，鑒定費(fèi)3500元，合計(jì)4600元，由原告龔某某、張某某負(fù)擔(dān)。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。

審判員：陳海峰

書記員：畢再成