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龔某某與中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司保險(xiǎn)糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:龔某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省羅田縣。
委托訴訟代理人:蔡茂,湖北智嘉律師事務(wù)所律師,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告:中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司。住所地:黃岡市黃州區(qū)東門路**號。統(tǒng)一社會信用代碼:xxxx.
負(fù)責(zé)人:鐘宇,任公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:汪海,男,公司員工。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
第三人:羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司。住所地:羅田縣鳳山鎮(zhèn)前進(jìn)街*號。統(tǒng)一社會信用代碼:9142112374765036XW.
法定代表人:彭爭春

原告龔某某與被告中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司(以下簡稱太平洋財(cái)保黃岡公司)、第三人羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司保險(xiǎn)糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告龔某某的委托訴訟代理人蔡茂,被告太平洋財(cái)保黃岡公司的委托訴訟代理人汪海到庭參加訴訟。被告羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司經(jīng)本院傳票傳喚,無正當(dāng)理由拒不到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
龔某某向本院提出訴訟請求:1.判決被告依照保險(xiǎn)合同約定向原告賠付62137.79元;2.由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由:羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司于2016年承建九資河鎮(zhèn)木瓜園村橋頭水毀復(fù)災(zāi)工程。2016年5月10日,第三人雇請當(dāng)?shù)卮迕颀從衬撑R時(shí)做工并簽訂了勞務(wù)合同。羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司在被告處購買了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為2016年7月21日至2016年12月16日。2016年8月6日,原告在做工時(shí)右眼受傷,先后到九資河衛(wèi)生院、羅田縣人民醫(yī)院、黃岡市眼科醫(yī)院住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)12137.79元。經(jīng)黃石求實(shí)司法鑒定所為,右眼角膜貫通傷、右虹膜粘連、右眼外傷性白內(nèi)障、右眼視力輕度下降,傷殘等級為10級。事后多次與被告協(xié)商理賠未果?,F(xiàn)向法院起訴,望判如所請。
太平洋財(cái)保黃岡公司辯稱:一、保險(xiǎn)公司同意按照合同約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付。二、保單約定,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每次事故扣除一百元免賠額后,按80%比例賠付,且超過48小時(shí)報(bào)案的,增加15%是絕對免賠率。本案超過48小時(shí)報(bào)案。三、保險(xiǎn)傷殘采用法定工傷標(biāo)準(zhǔn),合同約定十級傷殘賠付比例為百分之兩點(diǎn)五。四、本案起訴已超過兩年的訴訟時(shí)效。五、保險(xiǎn)公司不承擔(dān)鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)。
龔某某圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),對于當(dāng)事人雙方?jīng)]有爭議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。被告未舉證。對有異議的證據(jù),本院認(rèn)定如下:原告提交了勞務(wù)合同、羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司出具的報(bào)案情況說明、網(wǎng)上查詢的保單結(jié)果詳情、保險(xiǎn)單及2015版法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款和2013版意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款、中國保監(jiān)會(2017)76號監(jiān)管函復(fù)印件、住院病歷資料和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、傷殘等級司法鑒定意見書等證據(jù),客觀真實(shí),與本案有關(guān)聯(lián),本院予以采信。被告對傷殘鑒定司法鑒定意見書有異議,但未在當(dāng)庭承諾的時(shí)限內(nèi)提交重新鑒定申請,故本院對傷殘等級司法鑒定意見書予以采信。綜合證據(jù)認(rèn)定及當(dāng)事人陳述,本院認(rèn)定事實(shí)如下:羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司于2016年承建九資河鎮(zhèn)木瓜園村橋頭水毀復(fù)災(zāi)工程。2016年5月10日,第三人雇請當(dāng)?shù)卮迕颀從衬撑R時(shí)做工并簽訂了勞務(wù)合同。2016年8月6日,原告在做工時(shí)右眼受傷,先后在九資河衛(wèi)生院、羅田縣人民醫(yī)院、黃岡市眼科醫(yī)院住院三天治療,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)12137.79元。經(jīng)黃石求實(shí)司法鑒定中心鑒定為:十級傷殘;傷后休息12個(gè)月;護(hù)理四個(gè)月;營養(yǎng)四個(gè)月。
另查明,羅田大別山路橋工程建設(shè)有限公司在被告處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(2013版),附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版),附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(2013版)。合同約定:保險(xiǎn)期間為2016年7月22日至2016年12月16日,被保險(xiǎn)人數(shù)20人,基本保障保額每人50萬元,法定十級傷殘保險(xiǎn)金給付比例為2.5%;意外醫(yī)療保額每人5萬元,在扣除100元免賠額后按80%給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。中國保監(jiān)會《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知(保監(jiān)發(fā)﹝2013﹞46號),廢止了中國保監(jiān)會的繼續(xù)使用人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表的規(guī)定,并要求中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會研究制定傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)供保險(xiǎn)公司使用。2013年6月8日,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國法學(xué)醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級,保險(xiǎn)金給付比例為100%至10%,每級對應(yīng)相差10%。中國保監(jiān)會監(jiān)管函(監(jiān)管函﹝2017﹞76號)要求,中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司停止使用附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版)中的“殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”。

本院認(rèn)為,第三人與被告簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,對當(dāng)事人具有約束力,合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行合同義務(wù)。原告為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人,被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定向原告給付保險(xiǎn)金?!吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定,“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!北景副桓嫖磁e證證明其就免責(zé)條款內(nèi)容作出明確說明,故免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版)中的“殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”,已被中國保監(jiān)會明確廢止不能適用。原告提交的傷殘等級鑒定是按照《人體損傷致殘程度分級》作出的,但被告未在當(dāng)庭承諾的時(shí)限內(nèi)提交按照《人身保險(xiǎn)傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定申請,故可適用原告提交的傷殘等級鑒定意見。被告應(yīng)按合同約定向原告給付殘疾賠償金5萬元(50×10%),被告應(yīng)按合同約定向原告給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金9630.23元﹝(12137.79-100)×80%﹞。被告答辯中已經(jīng)認(rèn)可報(bào)案時(shí)間為2016年8月10日,故被告關(guān)于超過訴訟時(shí)效的抗辯理由不成立。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條,《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋二》第十三條之規(guī)定,判決如下:

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司向龔某某給付殘疾保險(xiǎn)金5萬元,并向龔某某給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金9630.23元,共計(jì)向龔某某給付保險(xiǎn)金59630.23元。
上述款項(xiàng)限于本判決生效后五日內(nèi)付清,如未按本判決規(guī)定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1353元,減半收取677元。由被告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級人民法院。

審判員 方虎林

書記員: 徐永華

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