黃某某
羅某
中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部
李愛武（湖北百思特律師事務所）

原告黃某某，無固定職業(yè)。
被告羅某，個體工商戶。
被告中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部。
代表人徐凡。
委托代理人李愛武，湖北百思特律師事務所律師。特別授權代理。
原告黃某某與被告羅某、中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部（以下簡稱“中財保宜昌分公司營業(yè)部”）機動車交通事故責任糾紛一案，本院于2013年10月25日受理后，依法由審判員馬麗獨任審判，于2013年12月5日公開開庭進行了審理。原告黃某某，被告羅某、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部的委托代理人李愛武到庭參加訴訟。庭審后，雙方當事人申請庭外和解期限，未能達成一致。本案現已審理終結。原告黃某某訴稱，2013年6月29日，原告黃某某騎自行車經過港窯路與東山大道交界處，與被告羅某駕駛的牌號為鄂E×××××號車輛發(fā)生碰撞，造成原告受傷住院，住院期間的醫(yī)療費被告羅某已全部支付?，F訴至人民法院，請求判令被告賠償原告各項損失共計70880元（其中誤工費9000元、營養(yǎng)費600元、護理費7200元、交通費300元、后期治療費10000元、傷殘賠償金41680元、鑒定費1500元），并由被告承擔訴訟費用。、被告羅某辯稱，對交通事故的發(fā)生及責任劃分沒有異議，但原告要求賠償的部分訴求不合理，我的車輛在保險公司投保有交強險及商業(yè)第三者責任險，保險公司應先在保險范圍內承擔賠償責任。請求人民法院在查清事實的基礎上依法作出判決。
經審理查明，2013年6月29日18時許，原告黃某某騎自行車行駛至宜昌市東山大道與港窯路交叉路口時，與被告羅某駕駛的鄂E×××××號小客車發(fā)生碰撞，造成原告黃某某受傷、兩車受損的交通事故。該起道路交通事故經宜昌市公安局交通警察支隊事故處理大隊責任認定為:羅某承擔本次事故主要責任，黃某某承擔本次事故的次要責任。
事故發(fā)生后，原告黃某某當即被送往宜昌市第一人民醫(yī)院進行住院治療，診斷為“左髖臼骨折；左肘、左髖皮膚軟組織擦傷”。共計住院31天，于同年7月30日出院，出院醫(yī)囑處理及建議“⑴院外左下肢不負重功能鍛煉，觀察傷口情況及下肢有無腫脹；⑵定期復查，術后6周、3月6月1年復查X片，不適隨診；⑶院外休息3月，住院期間及休息期間需有人陪護；⑷術后2-3年根據情況取出內固定，費用約1萬元，需住院半月，休息1月?！痹诖似陂g，共發(fā)生門診醫(yī)療費119元，住院醫(yī)療費30731.20元，共計30850.20元，被告羅某已全額支付。2013年10月8日，原告委托宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所對原告黃某某的傷殘程度、誤工損失日進行鑒定，鑒定意見為:“黃某某于2013年6月29日因車禍受傷致左下肢功能障礙為X級傷殘。其誤工損失日為150日?！痹纥S某某為此支付鑒定費1500元。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部對該鑒定結論不服，于2013年11月7日向我院提出重新鑒定的申請，后于2013年12月7日撤回申請。
本院認為:一、公民的生命健康權應受法律保護。被告羅某駕駛機動車未確保行車安全，與騎自行的原告黃某某發(fā)生碰撞，造成原告受傷的交通事故，經交警部門認定，羅某負本次事故主要責任，黃某某負本次事故的次要責任。該認定有充分的事實和法律依據，且雙方未提出異議，本院予以確認，該認定可以作為本案認定羅某承擔賠償責任的依據。根據羅某與黃某某在本次交通事故中的責任大小，本院確定由被告羅某承擔70%賠償責任，原告黃某某自行承擔30%責任。二、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部系事故車輛鄂E×××××號小客車交強險及商業(yè)第三者責任保險的保險人，涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內，其應在保險責任限額范圍內對原告予以賠償。涉案保險車輛的駕駛員羅某負本次事故的主要責任并應承擔70%賠償責任，故被告中財保宜昌分公司營業(yè)部第三者責任險部分應當按70%的責任比例承擔。三、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”，本院認為，保險條款中關于“保險人按照國家基本醫(yī)療標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應當依法作出不利于中財保宜昌分公司營業(yè)部的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據保險法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”據此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經過專業(yè)培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋，如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。本案中，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部未提供任何證據證明其已經向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應的法律效力。此外，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，就明顯降低了保險人的風險，減少了保險人的義務，限制了投保人的權利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”的主張不予支持。被告羅某未投保“不計免賠附加險”，涉案保險條款約定“負主要事故責任的免賠率為15%”，羅某負本次事故的次要責任，故被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“交強險以外的免賠率為15%”的意見，符合保險合同的約定，本院予以支持。四、關于賠償范圍和數額，本院結合當事人提交的證據和質證意見，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，對原告方主張的各項賠償數額，本院依法確認如下:①醫(yī)療費30850.20元，有出院小結、門診及住院醫(yī)療費收據相印證，本院予以確認。②后期治療費10000元，根據原告提交的宜昌市第一人民醫(yī)院診斷證明書中載明“術后2-3年根據情況取出內固定，費用約1萬元”，可以確定為必然發(fā)生的費用，本院予以支持。③護理費7837元（23624元／年÷365天×121天），根據原告提交的宜昌市第一人民醫(yī)院診斷證明書中載明“院外休息3月，住院期間及休息期間需人有陪護”，故確認原告的護理時限為121天，參照2013年度湖北省居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工平均工資標準計算其護理費。④誤工費7260元（1800元／月÷30天×121）。根據原告提交的出院小結證實其住院31天，出院后需全休3月，確定其誤工時間為121天。⑤殘疾賠償金41680元（20840元／年×20年×10%）。原告的傷殘等級為十級，系宜昌市城鎮(zhèn)居民戶口，故參照2013年度湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算其殘疾賠償金。⑥交通費酌情支持300元。⑦鑒定費1500元。以上合計99427.20元。原告主張營養(yǎng)費1200元，但未提供醫(yī)療機構的意見證實其需加強營養(yǎng)，故對該費用本院不予支持。五、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在交強險醫(yī)療費用賠償限額內賠償原告黃某某醫(yī)療費、后續(xù)治療費，合計10000元；在交強險死亡傷殘賠償限額項下應賠償原告黃某某護理費、誤工費、殘疾賠償金、交通費，合計57077元。上述兩項費用共計67077元。超出交強險醫(yī)療費用賠償限額外的損失30850.20元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在第三者責任險賠償限額內（50000元）按55%比例（70%－免賠率15%）賠償給原告黃某某16967.61元，被告羅某承擔4627.59元，剩余9255元由原告黃生花自行承擔。另鑒定費1500元，由被告羅某按70%的比例賠償給原告黃某某1050元，剩余450元由原告黃某某自行承擔。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部應賠償原告黃某某共計74044.61元，因被告羅某前期已墊付醫(yī)療費30850.20元，該款應由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在支付賠償款時直接支付給被告羅某，扣除被告應承擔的損失費及鑒定費5677.59元，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部實際應向被告羅某支付款項25172.61元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國侵權責任法》第六條 ?、第十六條 ?、第二十四條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條 ?第一款 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十五條，最高人民法院《關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條、第十六條，《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內賠償原告黃某某損失48872元。
二、被告中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內向被告羅某支付墊付款25172.61元。
三、被告羅某賠償原告黃某某損失4627.59元及鑒定費1050元（已抵扣履行）。
四、駁回原告黃某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
本案受理費509元，減半收取254.50元，由原告黃某某負擔76.50元，被告羅某負擔178元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

本院認為:一、公民的生命健康權應受法律保護。被告羅某駕駛機動車未確保行車安全，與騎自行的原告黃某某發(fā)生碰撞，造成原告受傷的交通事故，經交警部門認定，羅某負本次事故主要責任，黃某某負本次事故的次要責任。該認定有充分的事實和法律依據，且雙方未提出異議，本院予以確認，該認定可以作為本案認定羅某承擔賠償責任的依據。根據羅某與黃某某在本次交通事故中的責任大小，本院確定由被告羅某承擔70%賠償責任，原告黃某某自行承擔30%責任。二、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部系事故車輛鄂E×××××號小客車交強險及商業(yè)第三者責任保險的保險人，涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內，其應在保險責任限額范圍內對原告予以賠償。涉案保險車輛的駕駛員羅某負本次事故的主要責任并應承擔70%賠償責任，故被告中財保宜昌分公司營業(yè)部第三者責任險部分應當按70%的責任比例承擔。三、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”，本院認為，保險條款中關于“保險人按照國家基本醫(yī)療標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應當依法作出不利于中財保宜昌分公司營業(yè)部的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據保險法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力?！睋?，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經過專業(yè)培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋，如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。本案中，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部未提供任何證據證明其已經向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應的法律效力。此外，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，就明顯降低了保險人的風險，減少了保險人的義務，限制了投保人的權利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進行審減”的主張不予支持。被告羅某未投保“不計免賠附加險”，涉案保險條款約定“負主要事故責任的免賠率為15%”，羅某負本次事故的次要責任，故被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“交強險以外的免賠率為15%”的意見，符合保險合同的約定，本院予以支持。四、關于賠償范圍和數額，本院結合當事人提交的證據和質證意見，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，對原告方主張的各項賠償數額，本院依法確認如下:①醫(yī)療費30850.20元，有出院小結、門診及住院醫(yī)療費收據相印證，本院予以確認。②后期治療費10000元，根據原告提交的宜昌市第一人民醫(yī)院診斷證明書中載明“術后2-3年根據情況取出內固定，費用約1萬元”，可以確定為必然發(fā)生的費用，本院予以支持。③護理費7837元（23624元／年÷365天×121天），根據原告提交的宜昌市第一人民醫(yī)院診斷證明書中載明“院外休息3月，住院期間及休息期間需人有陪護”，故確認原告的護理時限為121天，參照2013年度湖北省居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工平均工資標準計算其護理費。④誤工費7260元（1800元／月÷30天×121）。根據原告提交的出院小結證實其住院31天，出院后需全休3月，確定其誤工時間為121天。⑤殘疾賠償金41680元（20840元／年×20年×10%）。原告的傷殘等級為十級，系宜昌市城鎮(zhèn)居民戶口，故參照2013年度湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算其殘疾賠償金。⑥交通費酌情支持300元。⑦鑒定費1500元。以上合計99427.20元。原告主張營養(yǎng)費1200元，但未提供醫(yī)療機構的意見證實其需加強營養(yǎng)，故對該費用本院不予支持。五、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在交強險醫(yī)療費用賠償限額內賠償原告黃某某醫(yī)療費、后續(xù)治療費，合計10000元；在交強險死亡傷殘賠償限額項下應賠償原告黃某某護理費、誤工費、殘疾賠償金、交通費，合計57077元。上述兩項費用共計67077元。超出交強險醫(yī)療費用賠償限額外的損失30850.20元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在第三者責任險賠償限額內（50000元）按55%比例（70%－免賠率15%）賠償給原告黃某某16967.61元，被告羅某承擔4627.59元，剩余9255元由原告黃生花自行承擔。另鑒定費1500元，由被告羅某按70%的比例賠償給原告黃某某1050元，剩余450元由原告黃某某自行承擔。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部應賠償原告黃某某共計74044.61元，因被告羅某前期已墊付醫(yī)療費30850.20元，該款應由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在支付賠償款時直接支付給被告羅某，扣除被告應承擔的損失費及鑒定費5677.59元，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部實際應向被告羅某支付款項25172.61元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國侵權責任法》第六條 ?、第十六條 ?、第二十四條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條 ?第一款 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十五條，最高人民法院《關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條、第十六條，《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:

一、被告中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內賠償原告黃某某損失48872元。
二、被告中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內向被告羅某支付墊付款25172.61元。
三、被告羅某賠償原告黃某某損失4627.59元及鑒定費1050元（已抵扣履行）。
四、駁回原告黃某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
本案受理費509元，減半收取254.50元，由原告黃某某負擔76.50元，被告羅某負擔178元。

審判長：馬麗

書記員：陳佳