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黃某與新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司人身保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告)新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司。
代表人陳偉棟,總經(jīng)理。
委托代理人李麗(代理權(quán)限:一般代理),該公司職工。
委托代理人喬剛(代理權(quán)限:一般代理),湖北五合律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)黃某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,自由職業(yè)。
委托代理人熊金虎(代理權(quán)限:代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,代為調(diào)解,代領(lǐng)執(zhí)行款),隨州市炎帝法律服務(wù)所法律工作者。

上訴人新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司(以下簡稱新華壽險隨州公司)因與被上訴人黃某人身保險合同糾紛一案,不服隨州市曾都區(qū)人民法院(2015)鄂曾都民初字第01916號民事判決,向本院提起上訴。本院于2016年5月11日受理后,依法組成由審判員袁濤擔(dān)任審判長,審判員呂丹丹、李小輝參加的合議庭,并于2016年6月3日公開開庭進行了審理。上訴人新華壽險隨州公司的委托代理人喬剛,被上訴人黃某及其委托代理人熊金虎到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審原告黃某訴稱:2010年10月31日,原告黃某在被告新華壽險隨州公司投保了附加08定期重大疾病保險,保險期間為2010年10月31日至2030年10月30日,保險金額7萬元,保險費每年1092元,原告每年按時交納保險費。保險合同第2.3約定:“被保險人于合同生效之日起一年后,由本公司認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病,本公司按本合同保險金額給付重大疾病保險金?!?013年5月,原告經(jīng)隨州市中心醫(yī)院診斷,患慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)開始住院治療。出院后,原告認(rèn)為所患慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)符合保險合同第5.4.6款約定的重大疾?。ńK末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)。遂向被告申請理賠,被告于2014年2月8日決定拒賠。2014年11月25日,原告再次申請理賠,被告至今沒有賠付。故請求法院判令被告賠付原告重大疾病保險金7萬元;訴訟費用由被告承擔(dān)。
原審被告新華壽險隨州公司辯稱:一、黃某的疾病并非初次確診。黃某在投保前即2010年10月22日就被確診為腎病,于2010年10月30日出院,在2010年10月31日投的保。根據(jù)保險合同的約定,只有在投保后初次確診才能賠償,顯然黃某不是在保險范圍之內(nèi)。二、黃某具有惡意的騙保行為,現(xiàn)有的病情也不符合理賠的條件。
原審查明:2010年10月15日,被告新華壽險隨州公司的從業(yè)人員熊建國向原告黃某推銷保險產(chǎn)品,原告黃某于當(dāng)日向被告交納保險費4907元。2010年10月31日,被告新華壽險隨州公司向原告黃某簽發(fā)一份《保險單》,約定:“投保人:黃某;被保險人:黃某;受益人:王安琴;合同生效日期:2010年10月31日;險種名稱:吉星高照A款兩全保險(分紅型)基本保險金額:7萬元;保險期間:2010年10月31日零時起至2030年10月30日24時止;保險費:每年3815元;交費方式:年交;交費期間:20年;續(xù)期保險費交費日期:每年10月31日。險種名稱:附加08定期重大疾病保險保險金額7萬元;保險期間:2010年10月31日零時起至2030年10月30日24時止;保險費:每年1092元;交費方式:年交;交費期間:20年;續(xù)期保險費交費日期:每年10月31日。保險費合計:4907元。”在《客戶必讀》中約定:在被告保險公司投保的客戶,在隨州市就診的定點醫(yī)院為隨州市中心醫(yī)院?!缎氯A人壽保險股份有限公司附加08定期重大疾病保險條款》約定:“在本合同保險期間內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任:被保險人于本合同生效(或合同效力恢復(fù))之日起一年后,由本公司認(rèn)可醫(yī)院的??漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病,本公司按本合同保險金額給付重大疾病保險金,本合同終止?!贬屃x:本合同所指的重大疾病,是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù):“5.4.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期)指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)?!焙贤炗喓?,原告黃某分別于2011年6月21日、2012年6月21日、2013年6月21日、2014年6月21日、2015年6月21日向被告保險公司(每年)交納保險費4907元。原告黃某因病于2013年5月12日至5月27日在隨州市中心醫(yī)院住院治療14天,出院診斷:1、2型糖尿病。2、高血壓3級,極高危組。3、糖尿病腎病慢性腎功能衰竭,尿毒癥期。原告黃某又因病于2013年11月20日至11月24日在隨州市中心醫(yī)院住院治療4天,出院診斷:1、2型糖尿病。2、糖尿病腎病,慢性腎功能衰竭,尿毒癥期。3、高血壓3級,極高危組。4、心功能III級。5、腎性貧血。6、混合型潰瘍。7、肺部感染。2015年7月9日,隨州市中心醫(yī)院血液凈化科醫(yī)師王樹忠出具一份《病情證明書》,內(nèi)容為:“黃某被診斷:慢性腎功能衰竭,尿毒癥。2013年9月26日開始透析。處理及建議:維持血液透析治療(每周三次)。”庭審中,被告保險公司向法庭提供隨州市曾都醫(yī)院的“住院證”和“住院病案首頁”(復(fù)印件)各一份,其上顯示:黃某于2010年10月22日至10月30日因病在隨州市曾都醫(yī)院住院治療8天,臨床診斷為:2-DM并腎病,并肩周炎。原告黃某分別于2014年2月8日、同年11月25日向被告申請理賠,均遭拒絕。原告遂于2015年9月7日訴至法院。
原審法院認(rèn)為:原、被告訂立的人身保險合同系當(dāng)事人真實意思表示,合法有效。保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。按照一般常理,保險公司在與投保人訂立人身保險合同之前,必須對被保險人的身體狀況進行必要的檢查,如果符合合同約定的身體條件,就與其簽訂保險合同。庭審中,被告的委托代理人雖向法庭提供曾都醫(yī)院的“住院證”一份,證明原告黃某曾患腎病于2010年10月在曾都醫(yī)院住院治療,但此“腎病”與保險合同中約定的重大疾病(終末期腎?。┎皇且粋€概念。原告患慢性腎功能衰竭,達(dá)到尿毒癥期,從2013年9月26日開始透析,符合保險合同中所指的初次發(fā)生的重大疾病,從而發(fā)生保險事故,屬于雙方約定的保險理賠范圍,被告作為保險人,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。被告以原告曾患有腎病而拒絕支付重大疾病保險金的理由不能成立,不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第二十三條之規(guī)定,判決:一、被告新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司賠付原告黃某重大疾病保險金7萬元,于判決生效之日起十日內(nèi)付清;二、終止原告黃某與被告新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司于2010年10月31日簽訂的《附加08定期重大疾病保險》合同。案件受理費1550元,由被告負(fù)擔(dān)。
經(jīng)審理查明:原審認(rèn)定的事實屬實。

本院認(rèn)為:上訴人新華壽險隨州公司與被上訴人黃某簽訂的附加08定期重大疾病保險合同合法有效,雙方應(yīng)依約履行。經(jīng)隨州市中心醫(yī)院診斷,被上訴人黃某所患疾病為慢性腎功能衰竭(尿毒癥),并于2013年9月23日至2014年1月2日在該院進行透析治療,屬于涉案保險條款所約定的“終末期腎病(雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù))”,原審判決上訴人新華壽險隨州公司向被上訴人黃某賠付7萬元重大疾病保險金并無不當(dāng)。上訴人新華壽險隨州公司在原審中提交的隨州市曾都醫(yī)院住院證不能證明被上訴人黃某當(dāng)時所患腎病為終末期,達(dá)到了尿毒癥期,故其關(guān)于被上訴人黃某所患的疾病并非涉案保險合同約定的“第一次確診”,上訴人新華壽險隨州公司依約不應(yīng)賠償?shù)纳显V理由不能成立,本院不予支持?!吨腥A人民共和國保險法》第十六條第一、二、三款規(guī)定:“訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”。上訴人新華壽險隨州公司未提交證據(jù)證明其對被上訴人黃某進行了相應(yīng)的詢問,且涉案保險合同已成立四年多,上訴人新華壽險隨州公司的合同解除權(quán)已消滅,應(yīng)繼續(xù)履行合同,故上訴人新華壽險隨州公司關(guān)于被上訴人黃某帶病投保,明顯有騙保行為的上訴理由不能成立,本院不予支持。綜上,原審認(rèn)定事實清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費1550元由新華人壽保險股份有限公司隨州中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長 袁 濤 審判員 呂丹丹 審判員 李小輝

書記員:石繼武

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