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高民樂與中國人壽保險股份有限公司蠡縣支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:高民樂,男,1975年7月16日出生,漢族,蠡縣公安局工人,住河北省保定市蠡縣。
委托訴訟代理人:田景年,河北亞華律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司蠡縣支公司。住所地:河北省保定市蠡縣紫薇西路***號。
負責人:劉亞平,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:鄧艷昕,河北平川律師事務(wù)所律師。

原告高民樂與被告中國人壽保險股份有限公司蠡縣支公司(以下簡稱人壽保險蠡縣支公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年4月13日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告高民樂及其委托訴訟代理人田景年、被告人壽保險蠡縣支公司的委托訴訟代理人鄧艷昕到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
高民樂向本院提出訴訟請求:1、要求被告給付原告保險金74842.95元;2、要求被告此后積極履行合同,及時給付原告保險期間內(nèi)發(fā)生的保險金額。事實與理由:2014年5月31日原、被告簽訂保險合同,被告是保險人,原告是投保人、被保險人、受益人。險種為:1、國壽康寧終身重大疾病保險,保險期限為終身,每年次保險金額為60000元。2、國壽防癌疾病保險,保險期限42年至2056年,每年次保險金額為50000元。3、國壽附加防癌兩全保險,保險期限為42年至2056年。每年次保險金額為50000元。4、國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險,保險期限為1年至2015年5月31日,保險金額為6000元。2014年10月24日原告被診斷為慢性粒細胞白血病,屬于被告承保范圍。原告治療該病至今共支出醫(yī)藥、住院等費用共計238958.58元,機關(guān)醫(yī)保部門為原告報銷164115.63元,原告目前個人負擔74842.95元。經(jīng)原告與被告交涉被告未履行保險公司規(guī)定的給付保險金義務(wù),拒絕支付應(yīng)給付原告的保險金,為此原告提出訴訟,望法院支持原告的訴訟請求。
人壽保險蠡縣支公司辯稱,原告在我司投保保險合同,我司已經(jīng)對其進行了理賠,已經(jīng)支付保險金額6000元。原、被告之間系保險合同關(guān)系,理賠應(yīng)當以合同約定為依據(jù),并非原告所有自行承擔的金額均由保險公司進行承擔,對于訴訟請求第一項被告不予認可。原告在合同成立之日后第180天內(nèi)發(fā)生疾病,根據(jù)合同約定,原告的醫(yī)療費不應(yīng)當由被告承擔。訴訟費用被告不承擔。
本院經(jīng)審理認定事實如下:2014年5月31日原告高民樂在被告人壽保險蠡縣支公司投保,險種為:1、國壽康寧終身重大疾病保險,保險期間為終身,保險金額60000元,標準保費2280元;2、國壽防癌疾病保險,保險期間42年,保險金額50000元,標準保費1000元;3、國壽附加防癌兩全保險,保險期間42年,保險金額50000元,標準保費330元;4、國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險,保險期間1年,保險金額6000元,標準保費168元。高民樂提交簽發(fā)機構(gòu)為中國人壽保險股份有限公司河北省分公司的保險合同一份,載明投保人姓名:高民樂,被保險人姓名:高民樂,合同成立日期:2014年5月31日,合同生效日期:2014年6月1日,交費方式:年交,繳費日期:每年的6月1日。原、被告對該保險合同均無異議。高民樂現(xiàn)已經(jīng)繳納保費至2017年,2017年6月1日高民樂轉(zhuǎn)賬繳納保費分別為2280元、1330元。
原告高民樂提交2017年12月6日河北大學附屬醫(yī)院診斷證明書,記載:姓名高民樂性別男年齡44扼要病情及診斷:慢性粒細胞白血?。ù_診時間:2014年10月)。高民樂被診斷為慢性粒細胞白血病后,在河北大學附屬醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院治療。原告治療該病至今共支出醫(yī)藥、住院等費用共計234803.99元,在蠡縣醫(yī)療保險所報銷164115.63元,原告高民樂個人負擔70688.36元。
另原告高民樂提交在北京大學人民醫(yī)院門診治療收費票據(jù)8張,費用共計4154.59元,經(jīng)質(zhì)證,人壽保險蠡縣支公司對票據(jù)的真實性無異議,稱沒有病例、診斷證明相佐證,對關(guān)聯(lián)性不認可,應(yīng)當由醫(yī)保機構(gòu)報銷后再另行主張。
2015年5月25日,高民樂向被告提出理賠申請,2015年被告在國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險限額內(nèi)賠償高民樂保險金額6000元。
審理中,人壽保險蠡縣支公司提交銷售人員報告書、簽訂保險合同后電話回訪錄音光盤,證明目的為投保時對原告進行了合同內(nèi)容告知和解釋說明。經(jīng)質(zhì)證,高民樂稱理賠申請書不是本人簽名,但是認可,其起訴數(shù)額不包括已經(jīng)賠付的6000元,對其他簽名都不認可,對回訪錄音整理材料中所說的“了解”不是了解合同,是了解保險單、電子投保單等憑證上的內(nèi)容。
以上事實有保險合同、原告提交的個人活期明細查詢、診斷證明、報銷單據(jù)及庭審筆錄等證實。

本院認為,原告高民樂提交2017年12月6日河北大學附屬醫(yī)院診斷證明書,證明高民樂在2014年10月被確診慢性粒細胞白血病,該病屬于原告投保的重大疾病保險范圍,該病發(fā)生在保險期間。人壽保險蠡縣支公司提交的保險合同為格式合同,其所提交的銷售人員報告書、電話回訪錄音等證據(jù)不能證實原告投保時對原告相關(guān)免責條款進行了解釋和闡明,2015年5月25日高民樂提出理賠申請后,被告賠償了原告6000元,但是并未解除合同,且原告繳納保費至2017年6月,故被告辯稱高民樂在合同成立之日后第180天內(nèi)發(fā)生疾病或一年內(nèi)首次發(fā)生并確診的保險疾病,醫(yī)療費不應(yīng)當由被告承擔的意見本院不予采納。原告高民樂住院治療報銷后個人負擔70688.36元,其主張由被告給付70688.36元的訴訟請求未超出保險限額,本院予以支持,被告應(yīng)當在國壽康寧終身重大疾病保險、國壽防癌疾病保險限額內(nèi)給付。原告高民樂提交在北京大學人民醫(yī)院門診治療收費票據(jù)8張4154.59元,沒有病例、診斷證明或醫(yī)囑相佐證,不能證明與投保疾病的關(guān)聯(lián)性,對原告高民樂該項請求本院不予支持。綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條的規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險股份有限公司蠡縣支公司在本判決生效之日起五日內(nèi)給付原告高民樂保險金70688.36元。
二、駁回原告高民樂其他訴訟請求。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1671元,減半收取計836元,由被告中國人壽保險股份有限公司蠡縣支公司負擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。

審判員 蔣大寒

書記員: 李婭微

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