原告:馬晶晶,女,1983年9月1日生,漢族,住四川省綿陽市涪城區(qū)。
委托訴訟代理人:王勇,湖北荊輝律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:王承華,系原告母親,1962年11月22日生,漢族,住湖北省公安縣。
被告:中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司,住所地武漢市武昌區(qū)中北路166號。
代表人:劉杰,公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:倪明,湖北楚韻律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:艾訓(xùn)勇,男,漢族,被告公司員工,住湖北省荊州市荊州區(qū)。
原告馬晶晶訴被告中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司(下稱“人保壽險湖北分公司”)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2017年10月25日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告馬晶晶委托訴訟代理人王勇、王承華、被告委托訴訟代理人倪明、艾訓(xùn)勇均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告馬晶晶向本院提出訴訟請求:1.判令被告支付原告保險金190466元;2.由被告承擔本案的訴訟費用。
事實和理由:原告馬晶晶父親馬朝炎于2013年10月19日投保了“人保壽險百萬身價惠民兩全保險”(基本保險金額10萬元、保費2270元)和“人保壽險附加百萬身價惠民意外傷害保險”一份,保險人為被告人保壽險湖北分公司,投保人與被保險人均為馬朝炎,身故金受益人為原告馬晶晶,受益比例為100%,保險期間為30年,交費年期5年,合同于2013年10月20日生效。投保后,馬朝炎按期交納了保險費,其中“人壽險百萬身價惠民兩全保險”4期共計9080元。2017年1月4日上午,馬朝炎在公安縣××湖堤鎮(zhèn)為妻子王承華繳納社保費后前往朋友家吃飯,中午12時許,馬朝炎從人民廣場往環(huán)城路行走時,因在馬路邊上臺階時不慎摔倒受傷,被送往醫(yī)院經(jīng)搶救治療無效于2017年1月6日死亡。馬朝炎遭受意外傷害死亡后,原告作為保險受益人向被告提出理賠申請,要求被告依照保險合同約定給付保險金。被告于2017年6月14日通知原告按非意外身故承擔保險責(zé)任,并通過銀行匯款給付原告保險金9534元。原告認為,原告的父親馬朝炎在外行走時摔倒受傷,經(jīng)搶救無效死亡,屬于在保險期間遭受意外傷害身故,應(yīng)按照保險條款第2.3條約定由被告向原告支付意外身故保險金20萬元(10萬元×2),而被告卻按照保險條款約定的一般身故給付原告9534元(9080元×105%)保險金。故起訴要求被告還應(yīng)當給付原告保險金190466元(200000元-9534元)。
被告人保壽險湖北分公司對原告主張的投保過程、簽訂的保險合同、支付保險費等雙方存在意外傷害保險合同關(guān)系的基本事實及被保險人馬朝炎身故后,被告向受益人原告馬晶晶支付保險金9534元的事實沒有異議,但認為被保險人馬朝炎身故的原因系自身的疾病造成的,而非保險合同約定的意外傷害引起的,應(yīng)駁回原告的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下:對當事人雙方?jīng)]有爭議的事實,本院依法予以確認。
對雙方爭議的被保險人馬朝炎身故的原因,根據(jù)證人陳某、劉某前的證言、公安縣中醫(yī)醫(yī)院與公安縣人民醫(yī)院病歷資料、死亡醫(yī)學(xué)證明等證據(jù),本院查明:2017年1月4日馬朝炎受約前往朋友劉某前家吃午飯,12時左右在環(huán)城路原富迪超市處行走上路邊臺階時摔倒,被附近環(huán)衛(wèi)工人陳某及周圍人發(fā)現(xiàn)后,用馬朝炎隨身電話通知親屬,并呼叫了公安縣中醫(yī)院急救車,并被及時送往公安縣中醫(yī)醫(yī)院救治。中醫(yī)醫(yī)院急診CT提示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室,腦疝。13時53分左右被轉(zhuǎn)入公安縣人民醫(yī)院手術(shù)救治,1月6日救治無效馬朝炎死亡,死亡醫(yī)學(xué)原因為腦出血。公安縣人民醫(yī)院1月6日出院記錄診斷:1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室,腦疝,頭皮血腫;2.高血壓病。
同時查明:人保壽險百萬身價惠民兩全保險條款第2.3條保險責(zé)任對一般身故保險金的約定為:被保險人身故按所交保費(不計利息)的105%給付一般身故保險金,保險合同終止。對意外身故保險金的約定為:被保險人因遭受意外傷害,并且自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故按基本保險金額的2倍給付意外身故保險金,保險合同終止。保險條款第7.2條對意外傷害約定為:指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
本院認為:本案所涉保險合同屬意外傷害保險合同,保險人為被告人保壽險湖北分公司,投保人與被保險人均為馬朝炎,身故受益人為原告馬晶晶,保險合同未違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效,雙方均應(yīng)依合同的約定嚴格履行。按合同約定,本案被保險人如因意外傷害身故,保險金應(yīng)為200000元(100000元×2),因自身疾病身故,保險金為9534元(9080元×105%)。被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定,當事人請求給付保險金的,人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中,被保險人自身患有高血壓病,導(dǎo)致被保險人馬朝炎因腦出血身故原因系由自身高血壓病引發(fā)的還是意外摔倒造成的,原因難以確定,意外傷害和疾病均有50%可能性,本院依法確定保險金為104767元(200000元×50%+9534元×50%)。扣減已經(jīng)支付的9534元,被告人保壽險湖北分公司還應(yīng)向受益人原告馬晶晶支付保險金95233元。據(jù)此,依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告馬晶晶給付保險金人民幣95233元;
二、駁回原告馬晶晶其它訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費減半后收取2055元,由原告馬晶晶負擔965元,被告人保壽險湖北分公司負擔1090元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。
審判員 易超美
書記員:夏夢丹
成為第一個評論者