上訴人（原審被告）：隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院，住所地:隆化縣白某溝鄉(xiāng)白某溝村。法定代表人：徐國君，職務(wù)：院長。委托訴訟代理人：李守民，河北陳華律師事務(wù)所律師。被上訴人（原審原告）：王某某，女，xxxx年xx月xx日出生，蒙古族，農(nóng)民，住隆化縣。

上訴人隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院（以下簡稱白某溝衛(wèi)生院）因與被上訴人王某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服河北省隆化縣人民法院（2018）冀0825民初1312號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年9月7日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人白某溝衛(wèi)生院法定代表人徐國君、代理人李守民、被上訴人王某某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。白某溝衛(wèi)生院上訴請求：依法撤銷隆化縣人民法院（2018）冀0825民初1312號判決，駁回被上訴人的訴訟請求，并由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：1、2012年11月10日王某某到上訴人處因腰疼檢查，院長徐國君讓王某某背臥在專業(yè)按摩床，再加上墊，用拇指找第四、五腰椎和尾椎的痛點(diǎn)，徐國君院長檢查的部位對應(yīng)的部位是肚臍以下，常規(guī)檢查后建議王某某到縣醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。期間王某某未辦理入院。2012年11月15日，王某某到隆化縣醫(yī)院做DR攝像檢查結(jié)果為：左側(cè)隔肌慕狀粘連。左側(cè)膈肌慕狀粘連是因陳舊性外傷或陳舊性胸膜炎引起。未見肋骨骨折。2012年11月20日，王某某到隆化縣××ＣＴ檢查：左側(cè)第6肋骨折（皮質(zhì)斷裂，未見移位）。骨折部位為乳房下。2、上訴人在診療中無過錯(cuò)。王某某的骨折同上訴人無關(guān)。本案性質(zhì)為醫(yī)療糾紛。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，上訴人在為王某某診療過程中是否有過錯(cuò)、王殿風(fēng)在診療中是否有損害，及是否有因果關(guān)系是本案的焦點(diǎn)。對這些焦點(diǎn)問題必須通過專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定才能確定責(zé)任和因果關(guān)系，但王某某在原二次一審和一次二審中均自已放棄鑒定。沒有鑒定，對上述兩個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的焦點(diǎn)就無法確定，也就無法確定是否是陳舊性損傷還是2012年11月15日后發(fā)生的損傷，也無法確定是否存在因果關(guān)系。一審判決錯(cuò)誤之處是，應(yīng)由王某某舉證證明的，免除了王某某的舉證義務(wù)，應(yīng)由醫(yī)學(xué)專家鑒定的醫(yī)療問題，由法官代替鑒定了。3、一審對王某某的損失認(rèn)定錯(cuò)誤。2012年11月份至2012年12月31日前產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為2304.60元。其余費(fèi)用均是2013年至2017年產(chǎn)生的費(fèi)用。沒有處方，也不知購買的什么藥。糾紛發(fā)生時(shí)，王某某已滿59周歲，不應(yīng)給付誤工費(fèi)。一審認(rèn)定的交通費(fèi)也過高。王某某答辯稱：1、原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確。2012年11月10日，答辯人因腰腿疼痛，到被答辯人處治療，徐國君在為答辯人進(jìn)行腰椎按摩過程中因用力過重，致答辯人左肋部劇痛，便中止了按摩，答辯人回家休息幾天后，肋部仍然疼痛，2012年11月20日答辯人到隆化縣中醫(yī)院作CT檢查，醫(yī)院診斷為：左側(cè)第六肋骨骨折。上訴人的疼痛原因確診后，找被答辯人解決，被答辯人負(fù)責(zé)給上訴人在被答辯人處治療了28天，費(fèi)用是被答辯人承擔(dān)的。此后在雙方協(xié)商賠償事宜時(shí)，因被答辯人只同意賠償五千元，由于雙方差距較大，始終沒有達(dá)成賠償協(xié)議。王某某向一審法院起訴請求：一、依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)12133.71元，護(hù)理費(fèi)10000元，誤工費(fèi)10000元，交通費(fèi)3000元，食宿費(fèi)2000元，后續(xù)治療費(fèi)5000元，營養(yǎng)費(fèi)3600元，雇工費(fèi)5660元，復(fù)印費(fèi)323元，精神損害撫慰金5000元，合計(jì)56716元；二、被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。一審法院認(rèn)定事實(shí)：2012年11月10日，原告在被告處因病進(jìn)行按摩治療，并因此次治療產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛。2012年11月15日原告到隆化縣醫(yī)院做DR攝像檢查，該院當(dāng)日出具影像診斷報(bào)告1份，該報(bào)告內(nèi)容為：“檢查部位：胸部正位，影像學(xué)所見：胸廓對稱，氣管居中，雙側(cè)肋骨走行自然，兩肺紋理清晰，心臟大小形態(tài)正常，左側(cè)膈肌光滑，肋隔角銳利。印象診斷：左側(cè)隔肌幕狀粘連”。2012年11月20日原告到隆化縣中醫(yī)院做CT診斷檢查，該院出具CT檢查報(bào)告單1份，其內(nèi)容為：“影像所見：左側(cè)第6肋局部骨皮質(zhì)斷裂，斷端未見移位，余所示骨質(zhì)未見明顯異常，印象診斷：左側(cè)第6肋骨折”。同日，隆化縣中醫(yī)院為原告出具診斷書1份，其內(nèi)容為：“第6肋骨骨折”。2013年1月5日，隆化縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)受理該醫(yī)療糾紛，原告本人自述該調(diào)解委員會(huì)要求其作醫(yī)學(xué)鑒定，原告未做醫(yī)學(xué)鑒定。2013年4月28日，原告就該醫(yī)療糾紛到信訪部門反映問題，2013年5月2日，隆化縣衛(wèi)生局出具信訪事項(xiàng)答復(fù)意見書1份，該答復(fù)書處理意見為：“根據(jù)患方要求我局于12月26日下午召集雙方在七樓會(huì)議室進(jìn)行行政調(diào)解。王某某認(rèn)為肋骨骨折系徐國君按摩所致，院方徐國君認(rèn)為骨折與按摩無關(guān)。雙方就責(zé)任問題意見不統(tǒng)一。經(jīng)調(diào)解無效。鑒于雙方對糾紛責(zé)任不清的情況，我局建議：一、經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定明確責(zé)任；二、可向醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解解決；三、可經(jīng)司法途徑解決?；挤酵跄衬尘芙^鑒定，也不上法院起訴并多次到衛(wèi)生局要求白某溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院給予賠償。于2013年1月22日由主管局長等多名工作人員再一次給予調(diào)解，并提出如果患方經(jīng)濟(jì)困難鑒定費(fèi)用可先由白某溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院墊付。王某某表示堅(jiān)決不去鑒定和不去法院訴訟。再次調(diào)解仍未達(dá)成意向。我局再一次告知王某某關(guān)于醫(yī)療糾紛的調(diào)解途徑”。2013年12月27日原告再次到隆化縣衛(wèi)生局反映問題，該局答復(fù)內(nèi)容如下：“一、與白某溝衛(wèi)生院按摩糾紛事件衛(wèi)生局已進(jìn)行了調(diào)查和行政調(diào)解，因雙方未能達(dá)成一致意見，調(diào)節(jié)（解）終止。并已多次告知可向醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解或進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任鑒定，也可以向法院提起訴訟解決糾紛。二、關(guān)于反映門診或住院治療，輸液與口服藥物治療問題經(jīng)白某溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查了解，王某某曾到白某溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診要求輸液、住院，白某溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院予以接診，根據(jù)其病情進(jìn)行了對癥處理。三、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是國家制定的惠民政策，農(nóng)民可自愿參加，加入后按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷待遇但不予退費(fèi)”。2014年1月15日，原告又到中國人民解放軍第二六六醫(yī)院放射科CT診斷檢查，該院出具放射科CT診斷報(bào)告單1份，其內(nèi)容為：“影像所見：胸廓對稱，雙肺紋理走形規(guī)整，雙肺內(nèi)未見異常密度影，氣管及其分支通暢?？v隔居中，其內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影。心臟影不大，主動(dòng)脈可見鈣化影。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見異常密度影。左側(cè)第6肋骨局部骨質(zhì)密度增高。印象：1、雙肺CT平掃未見異常，2、主動(dòng)脈硬化，3、左側(cè)第6肋骨陳舊性骨折”。2014年1月16日該院出具診斷說明書1份，診斷：1、左側(cè)第6肋骨陳舊性骨折，2、骨質(zhì)疏松。自2012年11月15日起至2017年11月3日止，原告先后花費(fèi)醫(yī)療檢查及藥費(fèi)12133.71元。2017年1月4日，隆化縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局出具調(diào)查筆錄1份，告知原告信訪案件已終止，要求原告通過司法途徑解決該糾紛。2017年11月9日原告訴至本院，2017年12月25日本院依法判決，原告王某某不服并提起上訴，承德市中級人民法院于2018年3月23日以原判認(rèn)定基本事實(shí)不清，發(fā)回本院重審。原告王某某的損失為醫(yī)療費(fèi)12133.71元，復(fù)印費(fèi)323.00元，交通費(fèi)2000.00元，誤工費(fèi)6000.00元（60.00元×60天），總計(jì)20456.71元。上述事實(shí)有原被告在庭審中的訴辯陳述、原告出示的診斷書二份、醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)69張、上訪材料四份、醫(yī)療糾紛受理通知書，被告申請法院調(diào)取的隆化縣醫(yī)院影像資料和報(bào)告單一份等在卷予以佐證。一審法院認(rèn)為，本案性質(zhì)屬于醫(yī)療糾紛。雙方的爭議焦點(diǎn)是：被告在為原告診療過程中是否存有過錯(cuò)行為，原告的損害后果與被告的診療行為是否有因果關(guān)系。原告因病在被告處診治，發(fā)生了醫(yī)療糾紛，就解決醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人存在的爭議而言，必須確定被告衛(wèi)生院在診療過程中是否存在過錯(cuò)行為，以及該過錯(cuò)與原告的損害后果是否有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在同時(shí)具備過錯(cuò)和因果關(guān)系這兩個(gè)條件時(shí)才承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中原告于2012年11月10日，因病在被告處按摩治療由此發(fā)生糾紛，于2012年11月15日到隆化縣醫(yī)院做DR檢查，雙側(cè)肋骨、行走自然，未發(fā)現(xiàn)左側(cè)第6肋骨骨折。2012年11月20日原告到隆化縣中醫(yī)院做CT診斷檢查，左側(cè)第6肋骨局部骨皮質(zhì)斷裂，斷端未見移位，診斷為左側(cè)第6肋骨折。原告王某某在隆化縣醫(yī)院做DR檢查與其在隆化縣中醫(yī)院做CT診斷檢查時(shí)間間隔5天，且DR檢查的精確度低于CT檢查，故無法推定王某某的左側(cè)第6肋骨折與在被告處按摩治療無關(guān)，庭審中，被告又未能提供證據(jù)證實(shí)原告在2012年11月10日至2012年11月15日發(fā)生過其他行為受過傷害，故能夠認(rèn)定被告衛(wèi)生院在診療過程中存在過錯(cuò)行為，原告王某某左側(cè)第6肋骨折與被告的醫(yī)療行為有因果關(guān)系，故原告要求被告賠償損失的訴訟請求符合法律規(guī)定，應(yīng)予支持；原告王某某主張的護(hù)理費(fèi)，因其沒有住院治療，且在此期間能夠自己外出辦事，故認(rèn)定其不需護(hù)理，對此不予支持；原告王某某主張的食宿費(fèi)2000元，不屬賠償項(xiàng)目，不予支持；原告王某某主張的營養(yǎng)費(fèi)3600元，因無醫(yī)囑需要營養(yǎng)，不予支持；原告王某某主張的雇工費(fèi)5660元，屬間接損失，不予支持；原告王某某主張的精神損害撫慰金5000元，因其不構(gòu)成殘疾，不符合法律規(guī)定，不予支持；后續(xù)治療費(fèi)，可待實(shí)際發(fā)生后另行主張；關(guān)于被告辯稱的該案已超過訴訟時(shí)效的抗辯理由，不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條一款，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國民事訴訟法的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：一、被告隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院賠償原告王某某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、交通費(fèi)等20456.71元，此款限本判決生效后三十日內(nèi)付清。二、駁回原告王某某的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)1218元，由被告隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)。本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。二審認(rèn)定的王某某診療、檢查過程及雙方解決糾紛過程的事實(shí)與一審相同。

本院認(rèn)為，關(guān)于王某某所受傷害與白某溝衛(wèi)生院的診療行為間是否存在因果關(guān)系問題。本案中，白某溝衛(wèi)生院在對王某某診療過程中，并未有診療記錄，雙方對實(shí)際診療過程各執(zhí)一詞，診療過程的細(xì)節(jié)無法查清。王某某在醫(yī)患糾紛發(fā)生后堅(jiān)持信訪解決糾紛，始終不同意通過醫(yī)學(xué)鑒定明確責(zé)任或者在訴訟階段通過相應(yīng)的司法鑒定解決相關(guān)的爭議。引發(fā)本案的糾紛發(fā)生于2012年11月份，至現(xiàn)二審階段已時(shí)過近六年，本院考慮到雙方當(dāng)事人的訴累、因果關(guān)系無法明確等事實(shí)，結(jié)合雙方當(dāng)事人對無法查明因果關(guān)系問題均存在過錯(cuò)的事實(shí)，酌定雙方各承擔(dān)一半的法律責(zé)任，白某溝衛(wèi)生院對王某某因?yàn)椤白髠?cè)第6肋局部骨皮質(zhì)斷裂”所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。關(guān)于王某某實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失問題。參照《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》（公安部GBT521-2004）的相關(guān)規(guī)定，一處骨折的誤工日相應(yīng)為30日-40日，本院酌定王某某的誤工期為40日，每日誤工費(fèi)按60元計(jì)算，誤工費(fèi)合計(jì)2400.00元。在一審中，王某某向一審法院提交2012年11月15日至2017年11月3日醫(yī)療費(fèi)收據(jù)若干份，分屬不同的醫(yī)院，并未有處方明細(xì)，其中包括2017年在承德市中心醫(yī)院電子胃鏡檢查等費(fèi)用，一審判決將上述費(fèi)用全部列入賠償范圍明顯不當(dāng)。本院參照誤工日確定的原則及王某某的實(shí)際傷情，酌情支持王某某2012年11月15日至2012年12月31日醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際損失，在此期間內(nèi)，王某某實(shí)際提交隆化縣醫(yī)院門診收費(fèi)收據(jù)二張，合計(jì)金額為300.74元，提交隆化縣中醫(yī)院門診收費(fèi)收據(jù)十三張，合計(jì)金額為2028.30元，總計(jì)醫(yī)療費(fèi)用為2329.04元。綜合王某某的治療情況，酌定交通費(fèi)為500元。綜上，王某某實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額為5229.04元（誤工費(fèi)2400.00元+醫(yī)療費(fèi)用2329.04元+交通費(fèi)為500元）。王某某提出的其他經(jīng)濟(jì)損失項(xiàng)目及數(shù)額沒有事實(shí)依據(jù)，不予支持。綜上所述，隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院的上訴請求部分成立，予以支持。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

一、撤銷河北省隆化縣人民法院（2018）冀0825民初1312號民事判決；二、上訴人隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院于本判決生效后十日內(nèi)賠償被上訴人王某某經(jīng)濟(jì)損失2614.52元（5229.04元×50%）；三、駁回被上訴人王某某其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一、二審案件受理費(fèi)2436元，由上訴人隆化縣白某溝蒙古族滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

審判長　　田立敏
審判員　　張　偉
審判員　　常淑英

書記員：張金陽