原告：陶某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住黑龍江省泰來(lái)縣。
法定代理人：陶某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住址（系陶某某父親），
委托訴訟代理人：劉陽(yáng)，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告：中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司，住齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側(cè)00單元1層1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230200736901362E。
負(fù)責(zé)人：山泉，經(jīng)理
委托訴訟代理人：宋海波，黑龍江陳文革律師事務(wù)所律師。

原告陶某某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告陶某某委托訴訟代理人劉陽(yáng)（下稱(chēng)原告），被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司委托訴訟代理人宋海波（下稱(chēng)被告）均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判決被告按保險(xiǎn)合同約定，向原告支付意外傷害保險(xiǎn)金20,000.00元，意外傷害門(mén)（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金338.00元、意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金13,282.59元，以上合計(jì)33,620.59元，扣除保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)6000元，剩余27,620.59元；2.判決本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2018年3月，原告父親陶某為原告在被告處投保了“學(xué)生幼兒綜合保險(xiǎn)”，約定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額20,000.00元，意外傷害門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元，意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金60,000.00元，保險(xiǎn)期間2018年3月1日至2019年2月28日，并足額交納了保險(xiǎn)費(fèi)150.00元。2018年8月7日17時(shí)，原告在騎電動(dòng)車(chē)時(shí)摔倒受傷，經(jīng)診斷為“左側(cè)肱骨髁上骨折、左側(cè)正中神經(jīng)損傷”，共計(jì)住院9天，花費(fèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)338.00元，住院醫(yī)療費(fèi)13,282.59元。后經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告提出理賠申請(qǐng)，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，僅同意給付部分醫(yī)療費(fèi)6000.00元，其余不予賠償。為此，訴至法院。
被告辯稱(chēng)：1、答辯人在保單上明確列明了保險(xiǎn)責(zé)任等主要條款，該保單原件已交付給投保人本人。答辯人已經(jīng)盡到了保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的，通過(guò)口頭或書(shū)面形式的明確提示和解釋說(shuō)明義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)合同在保險(xiǎn)責(zé)任中對(duì)賠付比例的約定、免責(zé)條款、保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知做了明確的提示說(shuō)明。并且合同條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款的概念、法律意義、后果的表述符合常人理解能力。格式條款合法有效，對(duì)雙方發(fā)生法律效力。2、原告主張的所受損傷為十級(jí)傷殘，從鑒定內(nèi)容上看，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合保險(xiǎn)合同約定，傷殘等級(jí)應(yīng)當(dāng)按照中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定。因此，鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定的傷殘等級(jí)不應(yīng)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。3、即使原告構(gòu)成十級(jí)傷殘，答辯人也不應(yīng)按照保險(xiǎn)金額全額給付20,000.00元，而應(yīng)按照保險(xiǎn)合同條款以及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行比例賠付。原告的主張與保單條款不符，也不符合社會(huì)公序良俗。保險(xiǎn)人僅是合同向?qū)Ψ?，不是侵?quán)責(zé)任人，不可能承擔(dān)比侵權(quán)責(zé)任人更大的賠償責(zé)任。4、原告住院醫(yī)療費(fèi)總額為13,282.59元，扣除按醫(yī)保目錄扣除部分3221.17元，按照保險(xiǎn)條款約定的賠付比例計(jì)算，答辯人賠付6952.21元屬于正常理賠。
原告為支持自己的訴訟請(qǐng)求，依法提交了下列證據(jù)：1、學(xué)生幼兒綜合保障計(jì)劃保險(xiǎn)單，證實(shí)原告在被告處投保事實(shí)以及該保險(xiǎn)單中對(duì)于意外傷害的給付并未附相應(yīng)責(zé)任比例內(nèi)容。被告質(zhì)證，對(duì)保單的真實(shí)性無(wú)異議，證明內(nèi)容有異議，本保單明確列明保險(xiǎn)責(zé)任，其中第一項(xiàng)意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，意外傷害保險(xiǎn)金額×傷殘?jiān)u定比例確定殘疾保險(xiǎn)金，門(mén)診急診設(shè)置50.00元免賠額，住院醫(yī)療1000.00元以下報(bào)銷(xiāo)55%，1000.00-5000.00元報(bào)銷(xiāo)65%，5000.00-10,000.00元報(bào)銷(xiāo)75%，10,000.00-30,000.00元報(bào)銷(xiāo)85%，該保單原告在投保時(shí)保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任以及免責(zé)條款做了詳細(xì)解釋和明確說(shuō)明，保險(xiǎn)公司格式條款合法有效。2、醫(yī)療住院費(fèi)票據(jù)一張（復(fù)印件）、門(mén)診住院費(fèi)票據(jù)5張（338元）、費(fèi)用清單診斷書(shū)住院病案各一份（復(fù)印件）（13282.59元）、司法鑒定書(shū)一份，證實(shí)原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外受傷，醫(yī)療費(fèi)的花費(fèi)，司法鑒定原告為10級(jí)傷殘。被告質(zhì)證，對(duì)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但保險(xiǎn)人已經(jīng)按照附加醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款向原告理賠了6952.21元，醫(yī)療費(fèi)理賠終止，原告不應(yīng)當(dāng)再請(qǐng)求給付醫(yī)療費(fèi)；對(duì)司法鑒定書(shū)真實(shí)性無(wú)異議，該鑒定書(shū)適用的是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，證明原告對(duì)本險(xiǎn)種傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)以及按照該標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘比例確定保險(xiǎn)金額是明知的，并且是接受比例賠付條款，原告應(yīng)當(dāng)按照10級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的2000.00元主張傷殘賠償金，而不應(yīng)當(dāng)按照全額主張。
被告為支持自己的抗辯意見(jiàn)，依法提交了下列證據(jù)：1、保險(xiǎn)合同電子文檔、學(xué)生幼兒短期意外傷害保險(xiǎn)條款、附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款，證實(shí)本保險(xiǎn)意外傷殘導(dǎo)致殘疾意外傷害保險(xiǎn)金按殘疾對(duì)應(yīng)給付比例給付；醫(yī)療門(mén)診設(shè)置50.00元免賠，住院醫(yī)療1000.00元以下報(bào)銷(xiāo)55%，1000.00-5000.00元報(bào)銷(xiāo)65%，5000.00-10,000.00元報(bào)銷(xiāo)75%，10,000.00-30,000.00元報(bào)銷(xiāo)85%；意外醫(yī)療保險(xiǎn)適用的是補(bǔ)償原則，本公司給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用金額為限。2、理賠領(lǐng)款通知書(shū)、保險(xiǎn)公司向原告理賠醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單一份，證實(shí)被告已經(jīng)按照合同條款向原告給付了6952.21元醫(yī)療費(fèi)。3、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2014年2月12日發(fā)布的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼的通知》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，證實(shí)從本通知發(fā)布以后，保險(xiǎn)責(zé)任涉及傷殘給付的人身保險(xiǎn)合同，將不再需要附人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的全文，本案原告在簽訂保單時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員根據(jù)保單第五頁(yè)保險(xiǎn)責(zé)任向其明確說(shuō)明了傷殘保險(xiǎn)金適用比例給付，同時(shí)詳細(xì)解釋了該比例給付的概念定義以及后果，雖未附加提供人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定全文，但符合保監(jiān)會(huì)通知的精神以及要求，不影響比例賠付保險(xiǎn)責(zé)任的效力。
原告質(zhì)證，對(duì)于以上證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議，但被告所提交的電子保單與原告實(shí)際保單不符，原告保單中并未列明意外傷害進(jìn)按殘疾對(duì)應(yīng)給付比例給付；保險(xiǎn)條款本身不能證明保險(xiǎn)公司免責(zé)條款說(shuō)明義務(wù)的履行；人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)雖為保險(xiǎn)公司行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，但其并非適用于任何保險(xiǎn)險(xiǎn)種及保險(xiǎn)產(chǎn)品中。該標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)使用，并被要求可不賦予保險(xiǎn)條款中，但該規(guī)定僅為其行業(yè)內(nèi)部規(guī)定，不應(yīng)對(duì)抗保險(xiǎn)法所規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)履行，現(xiàn)被告未提交任何證據(jù)證明其已經(jīng)就保險(xiǎn)條款中傷殘給付比例向投保人履行告知義務(wù)，應(yīng)視為其舉證不能。原告認(rèn)為其已經(jīng)達(dá)到保險(xiǎn)公司所規(guī)定的傷殘賠付條件，故其應(yīng)按保單約定金額進(jìn)行賠付。對(duì)于理賠領(lǐng)款回執(zhí)單原告認(rèn)可該金額，但根據(jù)被告所提交意外傷害保險(xiǎn)條款顯示，本保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同分別在其責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)證，對(duì)原告提交的證據(jù)認(rèn)定如下：1、學(xué)生幼兒綜合保障計(jì)劃保險(xiǎn)單。能夠證實(shí)原告在被告處投保事實(shí)，雖然保險(xiǎn)單已列明對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)金的給付按相應(yīng)責(zé)任比例的內(nèi)容，但被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時(shí)對(duì)其提供的該格式條款履行了提示說(shuō)明義務(wù)，故對(duì)該證據(jù)予以認(rèn)定并附卷佐證。對(duì)被告的質(zhì)證意見(jiàn)，不予采納。2、醫(yī)療住院費(fèi)票據(jù)一張（復(fù)印件）、門(mén)診住院費(fèi)票據(jù)5張（338元）、費(fèi)用清單診斷書(shū)住院病案各一份（復(fù)印件）（13282.59元）、司法鑒定書(shū)一份。能夠證實(shí)原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外受傷，醫(yī)療費(fèi)的花費(fèi)，司法鑒定原告為10級(jí)傷殘的事實(shí)，予以認(rèn)定并附卷佐證。被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時(shí)對(duì)其提供的該格式條款履行了提示說(shuō)明義務(wù)，故對(duì)其質(zhì)證意見(jiàn)，不予采納。
對(duì)被告提交的證據(jù)，認(rèn)定如下：1、保險(xiǎn)合同電子文檔、學(xué)生幼兒短期意外傷害保險(xiǎn)條款、附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款。被告不能提交有效證據(jù)證實(shí)在投保時(shí)對(duì)其提供的該格式條款履行了提示說(shuō)明義務(wù)，不足以證實(shí)其主張，不予認(rèn)定。對(duì)原告的質(zhì)證意見(jiàn)，予以采納。2、理賠領(lǐng)款通知書(shū)、保險(xiǎn)公司向原告理賠醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單一份。能夠證實(shí)被告已經(jīng)賠付6952.21元醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)，予以認(rèn)定并附卷佐證。3、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2014年2月12日發(fā)布的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼的通知》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》。認(rèn)定意見(jiàn)同上。
根據(jù)上述有效證據(jù)和當(dāng)事人陳述，本院確認(rèn)以下事實(shí)，2018年3月，原告父親陶某為原告在被告處投保了“學(xué)生幼兒綜合保險(xiǎn)”，約定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額20,000.00元，意外傷害門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元，意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金60,000.00元，保險(xiǎn)期間2018年3月1日至2019年2月28日，并足額交納了保險(xiǎn)費(fèi)150.00元。2018年8月7日17時(shí)，原告在騎電動(dòng)車(chē)時(shí)摔倒受傷，經(jīng)診斷為“左側(cè)肱骨髁上骨折、左側(cè)正中神經(jīng)損傷”，共計(jì)住院9天，花費(fèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)338.00元，住院醫(yī)療費(fèi)13,282.59元。后經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告提出理賠申請(qǐng)，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，僅同意給付部分醫(yī)療費(fèi)6000.00元，其余不予賠償。

本院認(rèn)為，雖然雙方簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方的真實(shí)意思表示，但該合同系被告提供的格式文本，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用
若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。因此，涉案保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)行業(yè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及比例給付是否生效，應(yīng)審查保險(xiǎn)人是否履行了上述條款的說(shuō)明義務(wù)。被告作為保險(xiǎn)人未能提供有效證據(jù)證實(shí)其對(duì)上述條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，不能認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)，故涉案保險(xiǎn)條款中約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及比例給付不產(chǎn)生法律效力。原告在城鎮(zhèn)居住一年以上，應(yīng)按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件醫(yī)用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定的受害人為城鎮(zhèn)居民的殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)予以賠付，但原告訴請(qǐng)的數(shù)額在按該規(guī)定計(jì)算的數(shù)額之內(nèi)，本院按原告訴請(qǐng)的意外傷害保險(xiǎn)金數(shù)額予以支持。雙方對(duì)被告已經(jīng)賠付醫(yī)療費(fèi)6952.21元均無(wú)異議，原告要求賠付意外傷害門(mén)（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，本院在扣除被告已經(jīng)賠付的部分后予以支持。對(duì)被告提出的抗辯觀點(diǎn)，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第二十三條規(guī)定，判決如下：

一、被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠付原告陶某某意外傷害門(mén)（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金6668.38元；
二、被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠付原告陶某某意外傷害保險(xiǎn)金20,000.00元。
如被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)490.00元，減半收取245.00元，由被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動(dòng)放棄上訴處理。

審判員 譚永輝

書(shū)記員： 任天煜