原告：陳某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住安徽省。
　　委托訴訟代理人：徐榮，上海嘉富誠律師事務所律師。
　　被告：平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司，住所地上海市靜安區(qū)。
　　負責人：于洋，總經理。
　　委托訴訟代理人：劉敏，女。
　　原告陳某某訴被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年9月3日立案后，依法適用簡易程序，并于2018年11月23日公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人徐榮、被告委托訴訟代理人劉敏到庭參加訴訟。雙方于2018年11月23日申請庭外和解，時間為1個月。本案現(xiàn)已審理終結。
　　原告陳某某向本院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險理賠金差額人民幣18,165.84元(以下幣種同)。事實與理由：原告工作單位為案外人上海象真商貿有限公司(以下簡稱“象真公司”)。案外人象真公司作為投保人，以團體人身保險的形式為包括原告在內的員工向被告購買了團體人身保險，保單號為GPXXXXXXXXXXXXXX，保險期間自2017年4月12日起至2018年4月11日止。根據該份保單，原告作為被保險人享有3萬元意外醫(yī)療費用的保障及住院每日150元現(xiàn)金補貼等各項權益。原告在工作中于2017年9月8日不慎發(fā)生意外，導致左雙踝骨折。受傷后原告即至上海市第六人民醫(yī)院進行治療，于2017年9月13日出院，住院時間為5.5天，合計產生醫(yī)療費57,518.36元。后原告向被告進行保險理賠，但被告僅向原告理賠了附加意外醫(yī)療保險金12,185.22元，住院現(xiàn)金補貼473.94元，兩項合計12,659.16元，對其余款項被告以屬于非醫(yī)保用藥為由未進行理賠，住院現(xiàn)金補貼也未依約完全支付。原告認為，根據醫(yī)療機構出具的相關發(fā)票及用藥清單，其本次意外傷害所產生的醫(yī)療費用，僅455.89元屬于非醫(yī)保范圍，其余為醫(yī)保范圍。按照附加意外醫(yī)療保險合同約定，限額為30,000元，故被告還應償付原告意外醫(yī)療保險17,814.78元，住院補貼每天應為150元，5.5天為825元，被告還應支付住院補貼351.06元，兩項合計，被告還應償付原告保險金18,165.84元。故原告向法院提起本案訴訟。
　　被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司對原告主張的雙方之間為保險合同關系、保險期間、保險事故、發(fā)生的醫(yī)療費用金額等事實沒有異議，但辯稱其是依據保險合同的約定，在扣除本市醫(yī)保規(guī)定的自費部分(全額自費36,196.39元、部分自費110.66元)之后，再乘以實收保險費與應收保險費的比例即270與470的比例來計算。而此比例是因原告登記的職業(yè)為四類技工，相應保費為270元，而出險時原告從事的職業(yè)是五類焊工，相應保費為470元，故按約如此計付了保險金12,659.16元。
　　當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的原告提供的保險保單及條款予以認定并在卷佐證。對當事人無異議的事實，本院予以確認。對有爭議的證據和事實，本院認定如下：對原告提供的醫(yī)療費發(fā)票、出院小結、《人身險理賠收據》、被告提供的滬醫(yī)保辦(2009)102號《關于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標準和有關事實的通知》及附件、保險事故詢問筆錄等證據，鑒于對方當事人對真實性沒有異議，故本院對真實性均予以認定。
　　經審理查明，案外人象真公司為員工購買的團體人身保險，其保險項目為新經濟型B，包括附加意外醫(yī)療(P0512)3份，每份保額為10,000元，合計為30,000元，15份附加現(xiàn)金補貼(P0610)，住院現(xiàn)金補貼每天每份為10元，合計每天為150元等。原告本次事故共發(fā)生醫(yī)療費57,518.36元，其中住院醫(yī)療費為56,267.71元，門急診費1,250.65元。原告住院結賬時上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院出具的《病人費用小項統(tǒng)計》表載明，金額合計為56,267.71元，自費金額載明為38.50元。其中植入材料器械類中包括脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘407等四項，金額合計為42,335.60元。骨牽引針費用為3,175.20元，列在一般醫(yī)用材料類中。相應醫(yī)療住院收費票據載明，住院天數(shù)為5.5天，醫(yī)保類型為“住院全費(外地)”,住院醫(yī)療費用為56,267.71元，原告全部現(xiàn)金支付。原告提供的七份醫(yī)療門(急診)收費票據載明的診查費、西藥費、檢查費合計為1,250.65元，也均為現(xiàn)金支付。根據被告出具的《人身險理賠收據》，被告已賠附意外醫(yī)療保險金12,185.22元，計算方式為(57,518.36-36,196.39-110.66)*270/470。其中36,196.39元為全額自費部分，包括超標材料(脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘407、骨牽引針)35,510元，超標床位費82.50元、伙食費159.70元，2018年9月8日的超標診查費自費10元，2017年10月6日的超標診查費自費16元，2017年9月9日的全額自費417.39元。其中110.66元為部分自費的費用，包括2017年9月8日的利伐沙班、七葉皂苷、康復新液等10%的自負部分費用計110.66元。270/470為實收保險費與應收保險費的比例。銀杏葉注射制劑20%的自負部分51.14元，被告雖然在賬單信息中列出，但在賠付明細中未扣除。被告已賠付住院現(xiàn)金補貼473.94元，計算方式為150*5.5*270/470,其中150元為每天的現(xiàn)金補貼標準，5.5為住院天數(shù)，270/470的含義同上。
　　另查明，涉案《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險條款》(平保養(yǎng)發(fā)[2010]123號)第十六條約定，“被保險人變更職業(yè)或工種時,投保人應于10日內以書面形式通知本公司……被保險人所變更的職業(yè)或工種,依照本公司職業(yè)分類其危險程度增加而未依上述約定通知本公司,且發(fā)生保險事故的,本公司按實收保險費與應收保險費的相對比例計算給付保險金”，第二十二條釋義部分約定“【醫(yī)療費用】指符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍(不包括自費和部分自費項目及藥品)規(guī)定的醫(yī)療費用，包括床位費、手術費、藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費?！北桓嫣峁┑臏t(yī)保辦(2009)102號《關于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標準和有關事實的通知》載明“脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內固定材料費用，最高支付為每一次10,000元……最高支付標準以上的費用本市醫(yī)療保險不予以支付?！?br/>　　本院認為，涉案保險合同關系合法有效，雙方當事人應當按照保險合同的約定履行自己的義務。原告因保險事故產生的醫(yī)療費損失，其作為涉案保險合同的被保險人有權向作為保險人的被告主張保險金。涉案保險合同有關條款對醫(yī)療費用作出了說明，是指符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，不包括自費和部分自費項目及藥品。本案的爭議焦點之一是原告的醫(yī)療費中哪些費用應由原告自己承擔?，F(xiàn)雙方對于收費票據載明的住院醫(yī)療費用中38.50元及門急診產生的醫(yī)療費用417.39元相對應的項目，為自費項目，相應費用為自費，沒有異議，故本院對此予以確認。對于其余部分費用，原告根據收費票據、《病人費用小項統(tǒng)計》等為據認為均不屬于自費部分。而被告則表示因原告為非本市參保人員，有關票據非自費部分未全部列明，故認為其余部分許多項目仍為自費費用，對原告的上述意見不予認可。鑒于原告為非本市社會醫(yī)療保險的參保人員，故不能依據票據中的記載來確定哪些費用為本市醫(yī)療保險支付范圍，哪些不是，而應依本市對醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付范圍及標準的規(guī)定來確定。依據(2009)102號《關于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本保險支付標準和有關事實的通知》的有關規(guī)定，脊柱以外其他部位的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次10,000元，最高支付標準以上費用基本醫(yī)療保險不予以支付。涉案《病人費用小項統(tǒng)計》載明，植入材料器械類包含脛腓骨解剖型鎖定鈦板系統(tǒng)、4.0mm自攻自鉆空心釘?shù)人膫€項目，骨牽引針包含在一般醫(yī)用材料類中，故被告將骨牽引針費用列為植入性材料醫(yī)療費用沒有理由。據此，植入材料費用中10,000元屬本市基本醫(yī)療保險支付范圍，剩余32,335.60元為原告自負部分。被告在《人身險理賠收據》中認定的其他屬于原告應自己承擔的醫(yī)療費用部分，符合本市醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付范圍及標準等有關規(guī)定，故本院予以確認。據上，意外醫(yī)療保險金支付范圍的計算方式為本次醫(yī)療費用總金額57,518.36元，減去全額自費33,059.69元(32,335.60元+82.50元+159.70元+10元+16元+417.39元+38.50元)，再減去部分自費161.80元(110.66元+51.14元)，結果為24,296.87元。住院現(xiàn)金補貼支付范圍的計算方式仍為150元乘以5.5天，結果為825元。本案的爭議焦點之二是對原告非自費部分，是否應按實收保險費270元與應收保險費470元的比例來計算給付保險金。被告如答辯意見認為應按270/470的比例給付，原告則表示投保人已如實告知原告的工作為對租賃設備進行整理、適當維修，具體投保操作由被告人員辦理，原告并不知曉被告的具體職業(yè)分類，不同意被告按270/470的比例來計算保險金。鑒于團險職業(yè)分類表由被告內部自己劃分確定，而被告未提供其已將此職業(yè)分類的內容告知過原告的證據，且在保險單中也未列明原告為四類職業(yè)，被告提供的網頁截屏打印件也無法達到其證明目的，故本院對被告認為應以270/470的比例來計算給付保險金的意見，因無事實依據，不予采納。
　　綜上所述，被告應支付的意外醫(yī)療保險金為24,296.87元，住院現(xiàn)金補貼825元，合計25,121.87元。被告已支付12,659.16元，故本院對原告的訴訟請求支持12,462.71元。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款和《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
　　被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內償付原告陳某某保險金12,462.71元。
　　如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
　　案件受理費254元，減半收取計127元，由原告陳某某負擔40元，被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司負擔87元。
　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
　　

審判員：沈秋鋒

書記員：劉旭斌