原告：陳某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住浙江省寧波市。
　　委托訴訟代理人：俞立抗，上海俞立抗律師事務(wù)所律師。
　　被告：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，住所地上海市。
　　法定代表人：周嘉，院長。
　　委托訴訟代理人：沈濤，北京大成(上海)律師事務(wù)所律師。
　　原告陳某某與被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2020年1月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理，原告陳某某的委托訴訟代理人俞立抗律師，被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡稱岳某醫(yī)院)的委托訴訟代理人沈濤律師到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　陳某某向本院提出訴訟請求：要求賠償1、醫(yī)療費(fèi)457,866.01元(含醫(yī)藥費(fèi)395,879.62元、護(hù)理費(fèi)333.5天45,685元、住宿費(fèi)47天13,078元、住院用品費(fèi)3,100.39元、復(fù)印費(fèi)123元)；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7,600元(岳某醫(yī)院2017年9月2日至2018年7月30日共計(jì)330天、南京醫(yī)院2018年7月29日至2018年9月10日共計(jì)43天、南京醫(yī)院2018年9月17日至2018年9月24日共計(jì)7天，按20元/日計(jì)算)；3、交通費(fèi)6,634.5元；4、鑒定費(fèi)4,400元；5、殘疾賠償金408,324元；6、精神損害撫慰金15,000元；7、誤工費(fèi)144,800元(3,200元/月計(jì)算14月，兩次年終獎(jiǎng)10萬元)；8、營養(yǎng)費(fèi)16,800元(1,200元/月計(jì)算14月)；9、護(hù)理費(fèi)30,000元(2,500元/月計(jì)算12月)；10、律師代理費(fèi)5萬元。上述費(fèi)用按40%賠償。事實(shí)和理由：原告陳某某在2017年9月2日因上腹脹痛至被告岳某醫(yī)院就診。原本原告的膽囊疾病通過內(nèi)鏡胰管插管、胰管支架置入便可治愈，經(jīng)被告診治，被三次開刀，膽囊切除、胃腸上下多次切接、腹部切口裂開伴感染長達(dá)一年，致使原告精神、肉體受到巨大痛苦，經(jīng)濟(jì)遭受重大損失。原告認(rèn)為完全由于被告的醫(yī)療事故造成對原告的人身損害，故起訴法院要求賠償。
　　原告為證明自己主張，提供證據(jù)：病史記錄、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、出院記錄、護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)、住院用品費(fèi)、復(fù)印費(fèi)等發(fā)票、交通費(fèi)收據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票、上海市居住證、營業(yè)執(zhí)照、納稅清單、勞務(wù)協(xié)議、記賬憑據(jù)、聘請律師合同、律師費(fèi)發(fā)票。
　　岳某醫(yī)院辯稱，診療過程詳見鑒定意見書，同意靜安區(qū)醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論。對住院伙食補(bǔ)助費(fèi)無異議；交通費(fèi)不能確定是否治療需要；鑒定費(fèi)無異議；殘疾賠償金原告應(yīng)提供在本市生活工作的證據(jù)；精神損害撫慰金無異議；誤工費(fèi)按2,480元/月計(jì)算14個(gè)月；營養(yǎng)費(fèi)按900元/月計(jì)算14個(gè)月；護(hù)理費(fèi)重復(fù)主張；不同意承擔(dān)律師費(fèi)。上述費(fèi)用按次要責(zé)任30%賠償。
　　被告提供證據(jù)：原告住院病史。
　　本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：據(jù)住院病史記載：2017年9月2日患者因右上腹脹痛2月余,加重1天收入醫(yī)方普外科,既往有膽囊炎,膽結(jié)石病史。入院前急診上腹部CT示肝左內(nèi)葉小略低密度影,建議結(jié)合增強(qiáng)檢查。膽總管下端十二指腸入口處可疑稍高密度結(jié)節(jié),建議ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))檢查。9月5日簽署ERCP手術(shù)知情同意書,9月6日13：38靜脈麻醉下行ERCP術(shù),術(shù)中于十二指腸降段內(nèi)側(cè)找到主乳頭,切開刀帶導(dǎo)絲插入進(jìn)入胰管,導(dǎo)絲留置,經(jīng)胰管向膽管方向切開后,切開刀帶導(dǎo)絲反復(fù)插管無法進(jìn)入膽管,患者腸道蠕動明顯,經(jīng)用654-2無法抑制蠕動,放棄進(jìn)一步插管,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F×5cm胰管支架。9月6日19：18記錄,患者ERCP術(shù)后,下午5時(shí)許家屬訴患者腹脹腹痛明顯,查上腹部CT示胰管支架置入術(shù)后,腹腔內(nèi)大量游離氣體?？紤]消化道穿孔伴急性彌漫性腹膜炎、予急診剖腹探查術(shù),術(shù)中探查患者右側(cè)腹腔及肝臟周圍見少量膽汁性滲出。右側(cè)后腹膜及側(cè)腹膜后方積氣積液,量較大。大網(wǎng)膜趨化聚集于右側(cè)升結(jié)腸及肝區(qū)處。胃及橫結(jié)腸未見明顯異常、胰腺包膜略水腫,未見明顯出血壞死表現(xiàn),膽囊三角略腫脹。吸盡后腹膜滲液,探查見十二指腸降部近乳頭處有少量膿苔附著,十二指腸質(zhì)壁質(zhì)脆、水腫明顯,可及破損約直徑0.5cm,內(nèi)見膽汁樣液滲出。周圍見醬油色漿液性粘稠滲液。遂行胃空腸吻合R-y吻合術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)。術(shù)后予以禁食、抗炎、止血、制酸、抑制胰液膽汁分泌等治療,密切觀察患者生命體征及腹部傷口滲血滲出情況。9月25日查房記錄今日傷口有黃色液體滲出,予敝開(傷口),利凡諾紗布引流,加強(qiáng)換藥。10月23日查房記錄,患者目前雖能進(jìn)食,但腹腔引流液量偏多,切口雖每日換藥,但愈合狀況不滿意,不排除仍有消化道漏可能,擬行胃鏡檢查+切口清創(chuàng)術(shù)。10月24日胃鏡報(bào)告慢性充血滲出性一萎縮性全胃炎,胃竇為主(輕度),十二指腸降部潰瘍(A1);10月25日手術(shù)記錄,胃鏡檢查見胃殘端切割閉合口處可及瘺,瘺口大小約2cm×2cm×1cm,胃鏡下可及左側(cè)腹腔引流管,右側(cè)腹腔胸引管分別經(jīng)過瘺口。未及胃腸吻合口異常,在胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管于空腸,置入過程順利。腹部切口行清創(chuàng)縫合,并置入切口引流管一根引流。術(shù)后禁食、抗感染,止血,制酸等補(bǔ)液支持治療。12月10日患者體溫最高38℃,腹部疼痛緩解,予以帕珠沙星抗感染對癥治療?；颊唧w溫?zé)o明顯下降,12月18日記錄患者目前切口感染考慮有消化道漏存在,向家屬交代病情,擬行剖腹探查術(shù)。12月20日全麻下行腸粘連松解術(shù)+胃空腸吻合術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗感染,腸外營養(yǎng)等支持治療。2018年1月30日階段小結(jié)記錄患者切口處仍有感染,腹腔引流每日仍有一定引流量。2月13日行腹壁傷口縫合清創(chuàng)術(shù)+腹壁竇道閉合術(shù)。3月6日行胃修補(bǔ)術(shù)+胃鏡下吻合口瘺夾閉術(shù)。3月21日行胃修補(bǔ)術(shù)。7月30日患者轉(zhuǎn)院。7月29日患者轉(zhuǎn)入外院住院,于8月23日行剖腹探查+腹腔粘連松解術(shù),胃空吻合口痿修補(bǔ)重建,腹腔雙套管沖洗引流。9月10日出院。9月17日因營養(yǎng)不良再次住院行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。9月24日出院。2019年7月4日外院B超示肝囊腫,肝左葉鈣化灶;膽囊已切除;胰腺,牌臟未見異常。轉(zhuǎn)鐵蛋白1.65g/L(參考值2.00-4.00g/L),不飽和鐵9.8mol/L(參考值33.8-48.6mol/L);鐵蛋白>2000g/m1(參考值4.63-204g/m1);總蛋白72g/L(參考值66-87g/L);白蛋白49g/L(參考值35-52g/L);白蛋白/球蛋白2.2(參考值1.5-2.5)。據(jù)門診病史記載：患者既往有AS(強(qiáng)直性脊柱炎)病史,長期服用中草藥治療?，F(xiàn)原告以被告存在醫(yī)療過錯(cuò)，并與目前身體損害狀況存在因果關(guān)系為由，訴至本院，要求判如所請。
　　審理中，應(yīng)原告申請，本院委托上海市靜安區(qū)醫(yī)學(xué)會就被告岳某醫(yī)院在對陳某某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害,若構(gòu)成醫(yī)療損害，醫(yī)療過錯(cuò)的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定。2019年8月27日，上海市靜安區(qū)醫(yī)學(xué)會出具滬靜醫(yī)損鑒[2019]021號鑒定意見書。分析說明：1.依據(jù)患者既往有膽囊炎,膽結(jié)石病史。本次發(fā)病因右上腹脹痛2月余,加重1天收入院。結(jié)合入院前急診上腹部CT示肝左內(nèi)葉小略低密度影,膽總管下端十二指腸入口處可疑稍高密度結(jié)節(jié)。醫(yī)方術(shù)前考慮膽總管結(jié)石行ERCP有手術(shù)指征,術(shù)前醫(yī)方對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥有書面告知,患方簽字同意手術(shù)。2.患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹脹,查上腹部CT提示腹腔內(nèi)大量游離氣體?？紤]消化道穿孔伴急性彌漫性腹膜炎,醫(yī)方予以急診行剖腹探查,并予以胃空腸吻合R-y吻合術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)符合診療常規(guī)。后續(xù)根據(jù)病情變化,多次手術(shù)治療不違反診療規(guī)范。3.患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)消化道穿孔與醫(yī)方的手術(shù)操作存在因果關(guān)系。但ERCP為內(nèi)鏡手術(shù),為侵入性操作,手術(shù)本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)。又因個(gè)體差異,故在目前醫(yī)學(xué)條件下,消化道穿孔不可完全避免。4.據(jù)患者門急診就醫(yī)記錄冊記載,患者既往有長期自身性免疫疾病病史(AS),長期口服中藥治療,故醫(yī)方在病史及術(shù)前評估方面存在對患者愈合能力評估不足的欠缺,與患者后續(xù)多次手術(shù),半胃切除(鑒定會上陳述答辯)存在因果關(guān)系,故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。患者半胃切除,定為三級丙等醫(yī)療損害,對應(yīng)XXX傷殘。鑒定意見為：1.本例屬于對患者陳某某人身的醫(yī)療損害。2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在術(shù)前病情評估不足的欠缺,與患者陳某某ERCP術(shù)后消化道穿孔,多次手術(shù),半胃切除的人身損害結(jié)果存在一定因果關(guān)系。3.參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,患者陳某某人身醫(yī)療損害等級為三級丙等,對應(yīng)XXX傷殘。4.本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為次要責(zé)任。此后，本院委托上海市醫(yī)學(xué)會對陳某某醫(yī)療損害后的休息期、營養(yǎng)期、護(hù)理期進(jìn)行評估。2019年11月6日上海市醫(yī)學(xué)會出具滬醫(yī)三期鑒(2019)054號三期鑒定意見書。鑒定意見為：休息期為14個(gè)月、護(hù)理期為12個(gè)月、營養(yǎng)期為14個(gè)月。
　　審理中，原告要求對訴訟請求醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中包含的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)、住院用品費(fèi)、復(fù)印費(fèi)予以細(xì)分為各項(xiàng)訴訟請求。
　　以上事實(shí)，有原、被告提供的書面材料，滬靜醫(yī)損鑒[2019]021號醫(yī)療損害鑒定意見書、滬醫(yī)三期鑒(2019)054號醫(yī)療損害三期鑒定意見書，雙方當(dāng)事人陳述等為證，本院予以確認(rèn)。
　　本院認(rèn)為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性及相當(dāng)復(fù)雜性，故醫(yī)療損害賠償必須以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)，且患者的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系為前提，而對于醫(yī)療行為是否違反診療常規(guī)及醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系，除依照一般常理及當(dāng)事人提供的證據(jù)材料進(jìn)行認(rèn)定外，還有賴于具有專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)、技能的相關(guān)專家作出判斷。本案中，原、被告之間的醫(yī)療爭議經(jīng)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定及“三期”鑒定，結(jié)論為本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害，被告在醫(yī)療活動中存在醫(yī)療過錯(cuò)且該過錯(cuò)與患者人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系，患者的人身醫(yī)療損害等級為對等責(zé)任，并明確了“三期”的期限，上述鑒定意見程序合法、分析客觀、論證全面，已充分考慮了被告對原告診療過程中存在的醫(yī)療過錯(cuò)、過失行為，具有證明力，本院依法采納上海市靜安區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定意見作為本案定責(zé)的依據(jù)，酌情由被告按30%比例承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　關(guān)于本案損害賠償范圍的確定：1、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)票據(jù)確定395,879.62元；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，確認(rèn)住院380天，按20元/天計(jì)算為7,600元；3、護(hù)工費(fèi)與護(hù)理費(fèi)系同一性質(zhì)費(fèi)用，本院根據(jù)護(hù)理費(fèi)發(fā)票確認(rèn)住院333.5天護(hù)理費(fèi)45,685元，根據(jù)鑒定意見其余31.5天按50元/天計(jì)算為1,575元，共計(jì)47,260元；4、原告損害構(gòu)成XXX傷殘，其長期在本市生活、工作，殘疾賠償金408,204元；5、原告的損傷確實(shí)對其精神造成傷害，確定精神損害撫慰金15,000元；6、交通費(fèi)酌情確定1,000元；7、律師費(fèi)酌情確定7,000元；8、營養(yǎng)費(fèi)按40元/天計(jì)算420天為16,800元；9、鑒定費(fèi)4,400元；10、住宿費(fèi)60元/天計(jì)算47天為2,820元；11、住院用品費(fèi)3,100.39元；12、復(fù)印費(fèi)123元；13、原告已經(jīng)退休，其證據(jù)未能體現(xiàn)實(shí)際減少收入，按2,480元/月計(jì)算14個(gè)月，誤工費(fèi)為34,720元。上述費(fèi)用除鑒定費(fèi)、律師費(fèi)外均按30%計(jì)算，鑒定費(fèi)、律師費(fèi)不再打折。
　　綜上，依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第十六條、第二十二條、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條第二款、第十條第一款之規(guī)定，判決如下：
　　一、被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)，賠償原告陳某某醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、住院用品費(fèi)、復(fù)印費(fèi)共計(jì)279,752.1元；
　　二、被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)，賠償原告陳某某鑒定費(fèi)、律師費(fèi)共計(jì)11,400元。
　　如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　案件受理費(fèi)5,667.28元，減半收取2,833.64元，由被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。

審判員：周劍鳴

書記員：張律涵