上訴人（原審被告）：陽某財產保險股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市施州大道67號。負責人：王伍祎，該公司總經理。委托訴訟代理人：邱兵，湖北施南律師事務所律師。被上訴人（原審原告）：彭某某，男，xxxx年xx月xx日出生，土家族，湖北省來鳳縣人，住來鳳縣，系死者彭某之子。被上訴人（原審被告）：彭昌勇，男，xxxx年xx月xx日出生，土家族，湖北省來鳳縣人，住來鳳縣，系死者彭某之子。被上訴人（原審被告）：彭銳涵，女，xxxx年xx月xx日出生，土家族，湖北省來鳳縣人，住來鳳縣，系死者彭某之女。被上訴人（原審被告）：唐翠云，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省來鳳縣人，住來鳳縣，系死者彭某之妻。四被上訴人共同委托訴訟代理人：肖波，湖北歐興紅律師事務所律師。原審第三人：來鳳華豐市政建筑安裝有限公司，住所地：來鳳縣翔鳳鎮(zhèn)渝鄂路64號。法定代表人楊華，該公司董事長。

上訴人陽某財保公司恩施支公司上訴請求：1、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云訴訟請求；2、一、二審訴訟費用由被上訴人彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云承擔。事實和理由：1、一審法院認定事實錯誤。首先，一審法院認定死者彭某系在為儲慧琴修建房屋中意外死亡證據不足。被上訴人一審中提交的證明彭某系在修建房屋過程中受傷致死的證據為公安機關的詢問筆錄，但作出上述陳述的證人事發(fā)時并不在現場，不具備證人的主體資格，未出庭作證，不符合法定程序，故不能證明彭某系因修建房屋受傷致死，不能排除其因病死亡的可能。2、上訴人陽某財保公司恩施支公司未與儲慧琴訂立保險合同，彭某也不是本案所涉險種的被保險人。本案中，真實的投保情況是，彭某為返修其所有的位于來××司鎮(zhèn)老屋，為了避免在返修房屋時工人因工致傷導致的索賠，遂決定購買一份建筑工人團體意外險，保險單以及保險費發(fā)票上載明的投保人均為彭某，故本案的投保人應為彭某。另外，在締結保險合同時，儲慧琴應當向上訴人提交被保險人名冊，但一直未提供，故合同的主體沒有確定，不具有法律效力。3、本案屬于保險合同糾紛，但一審法院完全拋棄了雙方之間訂立的保險合同內容，全部以未履行提示說明義務為由否認合同條款，導致判決結果缺乏合同依據。保險條款第二條約定，被保險人應當在16-65歲，死者彭某在死亡時已超過了65周歲，不符合被保險人的條件。4、一審法院適用法律錯誤。本案屬于人身保險合同，應當經過被保險人書面同意，否則保險合同無效。被上訴人彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云辯稱，1、彭某系因修建房屋受傷致死，上述事實，有公安機關對案發(fā)當日共同參加房屋修建的三名工人的詢問筆錄以及百福司鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診斷證明等證據證實。2、本案的投保人應為儲慧琴，其也履行了支付保險費的義務，符合《保險法》關于投保人的規(guī)定。同時，因儲慧琴在投保時，未填寫過任何投保單，也不知道需要提交被保險人名冊。另外，作為普通人的常識來看，建筑工人團體意外險的理解僅能限于買了保險，建筑修建過程中如果發(fā)生工人人身意外保險公司來賠的認識，上訴人應當對合同格式條款盡到相應的說明及告知義務，未履行上述義務的，相應責任應由格式條款提供一方承擔。3、儲慧琴已經履行了如實告知義務了，其在投保時明確告知了其投保系因私人建房。另外，彭某的年齡限制系免除或者減輕保險人責任的條款，應當認定為免責條款。3、上訴人稱本案屬于人身保險合同，未經被保險人同意的，保險合同無效的上訴理由沒有法律依據。彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云向一審法院起訴請求：1、陽某財保公司恩施支公司給付彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云意外傷害身故保險金560000元和醫(yī)療保險金292元（364.54元*80%）；2、陽某財保公司恩施支公司負擔本案訴訟費用。一審法院認定事實：2016年5月3日，彭某某之妻儲慧琴，為了規(guī)避其在翻修位于來××司鎮(zhèn)集鎮(zhèn)老房的過程中可能出現的人身傷亡損失，向陽某財保公司恩施支公司請求辦理建筑工程團體意外傷害保險等險種。因儲慧琴為自然人，不符合陽某財保公司恩施支公司建筑工程團體意外險保險條款關于投保人資格的規(guī)定，為了順利承保，陽某財保公司恩施支公司以第三人華豐公司為名義投保人，為儲慧琴辦理了建筑工程團體意外傷害保險B款（2014版）和附加建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險（2010版）。儲慧琴于2016年5月3日向陽某財保公司恩施支公司交納了6639元保費，陽某財保公司恩施支公司亦于同月12日向其出具了建筑工程團體意外險保險單和保費發(fā)票各一張。上述保險單顯示，投保單位為華豐公司，工程名稱為彭某住房，保險期間為2016年5月4日0時至2017年5月3日24時止，主險為建筑工程團體意外傷害保險B款（2014版），其中身故保險金每人保額為560000元，殘疾保險金每人保額為560000元，附加險為建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險（2010版），給付比例為80%，每人保額為4萬元。陽某財保公司恩施支公司提交的投保單中投保人簽章處為第三人華豐公司的公章，無案外人儲慧琴的簽字。建筑工程團體意外險保險單和投保單均特別約定意外傷害醫(yī)療免賠額為100元，賠付比例為80%，理賠時需提供當地建筑安全主管部門出具的事故證明。建筑工程團體意外險保險條款第二條規(guī)定，凡年齡在16周歲（含）至65周歲（含）之間，身體健康、能正常生活、工作和勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業(yè)的自然人，可作為本保險合同的被保險人；第四條規(guī)定，被保險人死亡后，如保險合同未規(guī)定受益人或者受益人規(guī)定不明，身故保險金作為被保險人的遺產按照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定給付；第二十條第（一）款第4項規(guī)定，身故保險金的申請材料應當包括投保人出具的被保險人的人事證明或聘用合同證明。上述條款在建筑工程團體意外險保險條款中均未作特別標識，也無案外人儲慧琴簽字。2017年2月20日上午8時許，彭某在本案保險標的住房施工過程中因參與施工意外摔傷，后被送往百福司鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，當日經搶救無效死亡，產生醫(yī)療費用364.54元。事故發(fā)生后，儲慧琴和彭某某向陽某財保公司恩施支公司申請理賠，陽某財保公司恩施支公司分別于2017年4月25日和2017年4月30日向二人送達了兩份拒賠通知書，以二人無法提供當地建筑安全主管部門的事故證明為由拒絕理賠。另查，彭某與其妻子也即本案唐翠云共有子女三名，分別為本案彭某某、彭昌勇、彭銳涵。一審法院認為，本案系人身保險合同糾紛，爭議焦點有五：其一，如何確定本案保險合同的投保人及保險合同效力；其二，陽某財保公司恩施支公司是否對本案保險合同的免責格式條款進行了提示和說明；其三，如何確定本案保險合同的被保險人；其四，如何確定本案保險合同的受益人；其五，如何確定本案保險合同的保險金?，F分項論述如下。一、如何確定本案保險合同的投保人及保險合同效力?！吨腥A人民共和國保險法》第十條第二款規(guī)定：“投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人?！睆谋景副ｋU合同的訂立情況看，案外人儲慧琴為了規(guī)避其在翻修位于百福司鎮(zhèn)集鎮(zhèn)老房的過程中可能出現的人身傷亡損失，經與陽某財保公司恩施支公司的工作人員溝通后，擬在陽某財保公司恩施支公司處投保建筑工程團體意外傷害保險和附加建筑工程團體意外傷害保險。因案外人儲慧琴系自然人，不符合建筑工程團體意外險保險條款中關于投保主體資格的要求，為了順利承保，陽某財保公司恩施支公司主動提出以第三人華豐公司的名義為案外人儲慧琴投保，上述事實有陽某財保公司恩施支公司員工劉霖峰出具的情況說明可以證實。從保險合同的履行情況看，案外人儲慧琴按照約定向陽某財保公司恩施支公司支付了相應的保險費用，而陽某財保公司恩施支公司則以第三人華豐公司的名義為案外人儲慧琴辦理了建筑工程團體意外傷害保險和附加建筑工程團體意外傷害保險，并將建筑工程團體意外險保險單和保費發(fā)票交付給了案外人儲慧琴，本案保險事故發(fā)生后，案外人儲慧琴向陽某財保公司恩施支公司提出理賠請求，陽某財保公司恩施支公司則以其未能提供安全監(jiān)督管理部門出具的事故證明為由表示暫不賠付，并未否定其理賠資格。綜上可知，陽某財保公司恩施支公司知曉本案保險合同的實際投保人是案外人儲慧琴，履行保險合同義務的也是上述雙方，雖然雙方未以書面或者口頭形式訂立合同，但從雙方從事的民事行為可以推定雙方訂立合同的意愿，屬于《中華人民共和國合同法》第十條第一款中的“其他形式”訂立的合同。陽某財保公司恩施支公司關于投保人系第三人華豐公司的辯論意見不成立，不予采納，本案保險合同的實際投保人應為案外人儲慧琴。案外人儲慧琴與陽某財保公司恩施支公司締結的涉案保險合同，系雙方的真實意思表示，不違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定，應為合法有效，對案外人儲慧琴和陽某財保公司恩施支公司均具備法律約束力。二、陽某財保公司恩施支公司是否對本案保險合同的免責格式條款進行了提示和說明。本案涉及到的免責格式條款有兩部分，第一部分即“意外傷害醫(yī)療免賠額為100元”，該條款內容均記載于建筑工程團體意外險保險單和投保單中，涉及到本案醫(yī)療保險金的計算，第二部分為對被保險人資格的限定條款，記載于建筑工程團體意外險保險條款第二條和第二十條第（一）款第4項中，涉及到彭某是否能認定為本案被保險人的問題。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！鄙鲜龅谝徊糠置庳煾袷綏l款在原告提交的建筑工程團體意外險保險單中以特別約定的形式呈現，內容明確、具體，沒有歧義，應視為陽某財保公司恩施支公司已就該條款向投保人儲慧琴進行了提示和明確說明。關于第二部分免責格式條款，陽某財保公司恩施支公司稱其已經向儲慧琴送達了建筑工程團體意外險保險條款并進行了明確說明，但其提交的建筑工程團體意外險保險條款并沒有儲慧琴的簽字，此外陽某財保公司恩施支公司也未提供其他證據證明其已就上述免責格式條款向投保人儲慧琴履行了提示和明確說明，因此，上述第二部分免責格式條款不產生法律效力。三、關于如何確定本案保險合同的被保險人。本案保險合同未明確約定被保險人，僅在建筑工程團體意外險保險條款第二條和第二十條第（一）款第4項對被保險人的資格作出了限定，但上述免責格式條款由于未經提示和明確說明而告無效，因此被保險人的資格應當按照合同的有關條款和締約目的以及誠實信用原則進行解釋認定。從本案保險合同的訂立過程來看，投保人儲慧琴出于規(guī)避其在翻修老房的過程中可能出現的人身傷亡損失的投保目的，向陽某財保公司恩施支公司提出辦理建筑工程團體意外傷害保險等相關險種，陽某財保公司恩施支公司作為專業(yè)的保險機構，明知私人建房中不可避免會出現家屬共同參與施工的情形，而家屬作為施工人員則很有可能會超出其建筑工程團體意外險保險條款中被保險人的資格范圍，陽某財保公司恩施支公司知曉投保人儲慧琴的投保目的但依然選擇接受其投保，表明其接受了投保人儲慧琴家屬作為被保險人參與施工的風險。彭某作為投保人儲慧琴的公公在本案保險的工程施工過程中因參與施工意外摔傷死亡，事故發(fā)生時年齡為70周歲，與投保人儲慧琴也不存在聘用關系，但其死亡系因參與本案保險工程施工過程中意外摔傷導致，其作為本案保險合同的被保險人，符合本案保險合同的締約目的。陽某財保公司恩施支公司明知儲慧琴的投保標的超出了其建筑工程團體意外傷害保險原先設計的風險范圍，但為了促進交易，最終選擇受理了案外人儲慧琴的投保申請，現保險事故發(fā)生，陽某財保公司恩施支公司卻無視投保人儲慧琴的真實投保目的，以彭某超出建筑工程團體意外險保險條款中被保險人的資格范圍為由，拒絕理賠，違背了誠實信用原則。綜上，一審法院認定彭某為本案保險合同的被保險人。四、如何確定本案保險合同的受益人。本案保險合同未明確約定保險受益人，但根據《中華人民共和國保險法》第四十二條的規(guī)定和本案建筑工程團體意外險保險條款第四條關于保險受益人的約定可知，被保險人死亡后，如保險合同未規(guī)定受益人或者受益人規(guī)定不明無法確定，保險金作為被保險人的遺產按照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定進行給付。被保險人彭某的第一順位繼承人為彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云，因此彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云應為本案保險合同的受益人，四人主張彭某的身故保險金和醫(yī)療保險金主體適格。五、如何確定本案保險合同的保險金。根據建筑工程團體意外險保險單的約定，身故保險金每人保額為560000元，意外傷害醫(yī)療費免賠額為100元，賠付比例為80%。因此本案身故保險金應為560000元，醫(yī)療保險金為（364.54元-100元）*80%=211.63元。綜上，經合議庭評議，依照《中華人民共和國合同法》第六條、第十條第一款、第三十九條、第一百二十五條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、第五條、第十條、第十七條、第三十條、第四十二條第一款第（一）項、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國合同法>若干問題的解釋(二)》第二條、第六條、第十條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十一條、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、陽某財產保險股份有限公司恩施中心支公司給付彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云身故保險金560000元和醫(yī)療保險金211.63元共計保險金人民幣560211.63元，限于本判決生效后七日內給付；二、駁回彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云的其他訴訟請求。案件受理費9403元，由陽某財產保險股份有限公司恩施中心支公司負擔。二審中，雙方均未提交新證據。本院經審理查明，一審法院認定事實屬實，本院予以確認。
上訴人陽某財產保險股份有限公司恩施中心支公司（以下簡稱“陽某財保公司恩施支公司”）因與被上訴人彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云、原審第三人來鳳華豐市政建筑安裝有限公司（以下簡稱“華豐公司”）人身保險合同糾紛一案，不服湖北省來鳳縣人民法院（2017）鄂2827民初1105號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理，上訴人陽某財保公司恩施支公司委托訴訟代理人邱兵、被上訴人彭某某、彭昌勇、彭銳涵、唐翠云共同委托訴訟代理人肖波到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

本院認為，本案二審的爭議焦點在于，一、如何確定本案的投保人；二，彭某是否為本案的適格被保險人；三、是否發(fā)生了保險事故?，F分述如下：關于爭議焦點一。《中華人民共和國保險法》第十條第二款規(guī)定，投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。本案中，儲慧琴為規(guī)避因該工程導致的人身傷亡風險向上訴人陽某財保公司恩施支公司投保，整個締結合同的過程系由儲慧琴與上訴人陽某財保公司恩施支公司完成，且由其支付了保險費，故應當認定儲慧琴為本案的投保人。上訴人陽某財保公司恩施支公司依據保險費發(fā)票上載明的購買方名稱而主張投保人為彭某，與客觀事實不符，本院不予采納。關于爭議焦點二。上訴人陽某財保公司恩施支公司主張，按照保險條款的約定，被保險人應該為16至65歲之間受投保人雇用的建筑工人，彭某年齡已超過保險條款規(guī)定的上限，且與儲慧琴之間系為近姻親關系，并非雇傭關系，故彭某非適格被保險人。對此，本院認為，建筑工人團體意外險的功能在于擁有相應資質的建筑企業(yè)為轉移在其承建的工程中，其雇傭的工人在施工時因工致傷而應承擔的責任，而本案中，上訴人陽某財保公司恩施支公司明知儲慧琴不具備投保的主體資格，而借用原審第三人來鳳華豐市政建筑安裝有限公司的名義并與之締結保險合同，應當視為上訴人陽某財保公司恩施支公司自愿承擔由此帶來的風險，上述風險即已包含因投保人為自然人，本身即無法與另一自然人之間成立勞動法意義上的勞動關系、無法按照保險條款的嚴格規(guī)定確定被保險人以及自然人無法獲得與擁有相應建筑資質的企業(yè)對等的管理施工現場與安全事故風險防控的能力。另外，本案上訴人陽某財保公司恩施支公司作為保險機構以及格式合同的提供方，合同的內容、權利義務的設定以及免責條款的設置屬于格式合同提供方的絕對控制領域，故其應當負有必要的說明及合理的提示義務，本案中，上訴人陽某財保公司恩施支公司并未舉證證明其向投保人儲慧琴送達了保險條款，對于保險條款中被保險人的資格與條件的限制盡到了合理的提示義務，不能證明保險條款的上述內容已被雙方明確確定為所締結的保險合同的內容，故不能以此為由，抗辯合同相對方要求履行合同義務的請求權。關于爭議焦點三。彭某的死亡原因，有公安機關的詢問筆錄以及事發(fā)后將彭某送醫(yī)后醫(yī)療機構出具的關于彭某死亡原因的證明，足以證明彭某是在施工過程中因受傷而導致的死亡。上訴人陽某財保公司恩施支公司主張彭某非因施工致死，而是因疾病身亡，應當由其承擔舉證證明責任，但在本案一、二審審理過程中，其均未舉證證明上述事實，應當由其承擔舉證不能的不利后果。綜上，上訴人陽某財保公司恩施支公司的上訴理由不能成立，本院不予采納。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理結果適當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。本案案件受理費9403元，由上訴人陽某財產保險股份有限公司恩施中心支公司負擔。本判決為終審判決。

審判長　向　蕾
審判員　吳　衛(wèi)
審判員　宋九龍

書記員：賴宏為