長城人壽保險股份有限公司湖北分公司
王軍(湖北長久律師事務所)
秦靜
孫某某
張婷婷(湖北亙恒律師事務所)
柏某某
楊某某
柏某某
柏雅蘭
上訴人(原審被告):長城人壽保險股份有限公司湖北分公司,住所地:武漢市江漢區(qū)唐家墩路7、9、11號武漢菱角湖萬達廣場A棟A2單元25層。
負責人:顧以良,長城人壽湖北分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王軍,湖北長久律師事務所律師。
委托訴訟代理人:秦靜,女,長城人壽湖北分公司員工。
被上訴人(原審原告):孫某某,女,xxxx年xx月xx日出生,住襄陽高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)。
系死者柏思俊配偶。
被上訴人(原審原告):柏某某,男,xxxx年xx月xx日出生,住四川省巴中市巴州區(qū)。
系死者柏思俊父親。
被上訴人(原審原告):楊某某,女,xxxx年xx月xx日出生,住址同上。
系死者柏思俊母親。
被上訴人(原審原告):柏某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住址同原告孫某某一致。
系死者柏思俊長女。
被上訴人(原審原告):柏雅蘭,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住址同原告孫某某一致。
系死者柏思俊次女。
上列五位被上訴人共同委托訴訟代理人:張婷婷,湖北亙恒律師事務所律師。
上訴人長城人壽保險股份有限公司湖北分公司(以下簡稱長城人壽湖北分公司)與被上訴人孫某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭因人身保險合同糾紛一案,不服襄陽市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院(2016)鄂0691民初654號民事判決,向本院提起上訴。
本院于2016年8月5日立案后,依法組成合議庭進行了審理。
上訴人的委托訴訟代理人王軍、秦靜,被上訴人的委托訴訟代理人張婷婷到庭接受了詢問。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
長城人壽湖北分公司上訴請求:1、撤銷原審判決第一項并依法改判上訴人無須向被上訴人支付重大疾病保險金93586.83元或發(fā)回重審。
2、判令本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。
事實及理由:一審判決認定事實錯誤。
一審認定本案被保險人柏思俊生前住院期間進行冠狀動脈照影手術(shù),出院后不到半年就因心臟病猝死,故柏思俊所患疾病屬于重大保險疾病保險保障范圍缺乏事實依據(jù),系對柏思俊死亡原因是否屬于長城康順重大疾病保險條款的錯誤認定。
孫某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭辯稱:一審判決認定事實清楚,適用法律正確,請求維持原判,駁回上訴。
一審法院認定事實:2010年9月1日,孫某某在長城人壽湖北分公司處為其丈夫柏思?。ㄒ压剩┵徺I了一份人身保險,保險單上載明投保人為孫某某、被保險人為柏思俊、身故保險金受益人為孫某某。
主險為長城鴻盛兩全保險(分紅型)、保險期間為20年、基本保險金額為4萬元;附加康順重大疾病保險和附加保險費豁免定期壽險、保險期間分別為20年和9年,基本保險金額分別為10萬元和55836元。
其中附加康順重大疾病保險條款釋義9.3約定“重大疾病指下面列出的50種重大疾病:……嚴重冠心病指根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果確診的三支主要血管(左冠狀動脈主干和右冠狀動脈,或前降支、左旋支和右冠狀動脈)嚴重狹窄性病變(至少一支血管官腔直徑減少75%以上和其他兩支血管官腔直徑減少60%以上)……”。
合同簽訂后,孫某某自2010年9月起已連續(xù)交納保險費6年,每年6309.47元,共計37856.82元。
2015年7月2日,被保險人柏思俊因發(fā)作性胸悶就診于襄陽市中心醫(yī)院,共住院8天,于同年7月10日出院。
出院記錄上載明:入院情況及診療經(jīng)過為“患者因發(fā)作性胸悶2月入院,既往否認特殊病史……外院冠脈CTA示:1.左主干至前降支近中段廣泛混合斑塊形成,官腔彌漫性輕度狹窄。
前降支中段淺肌橋;2.回旋支近中段多發(fā)性軟斑塊形成,官腔多處狹窄,最窄處位于中段,中重度狹窄;3.右冠狀動脈近段混合斑塊形成,官腔局限性輕度狹窄。
入院輔檢查……并于2015.7.8在局麻下行兩根導管冠狀動脈照影術(shù),示右冠近段局限性狹窄約60%,遠端血流達T1M1Ш級,注射硝酸甘油后造影未見狹窄,余血管未見異常。
冠脈血管分布呈左冠優(yōu)勢型……出院診斷:1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級;2.慢性胃炎……現(xiàn)患者無特殊不適,要求出院,予辦理。
出院醫(yī)囑:……3、心內(nèi)科門診隨診,不適及時就診”。
同年12月14日,柏思俊因突發(fā)心絞痛不適經(jīng)襄陽市中心醫(yī)院搶救無效死亡,死亡原因為心臟病猝死。
后孫某某依據(jù)保險合同向長城人壽湖北分公司申請理賠未果,故引起糾紛。
訴訟中,長城人壽湖北分公司于2016年4月28日作出人身險理賠批單,批單主要內(nèi)容為:被保險人柏思俊因心臟病猝死經(jīng)審核,長城鴻盛兩全保險險種給付42207.79元,保險責任終止;長城附加康順重大疾病保險險種因未達到重疾標準不予以賠付,解除該險種保險責任,退還保單現(xiàn)金價值6413.17元,保證責任終止。
合計給付保險金48620.96元,并將上述保險金轉(zhuǎn)入孫某某賬戶內(nèi)。
孫某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭認可收到上述保險理賠款。
一審法院認為:孫某某作為投保人為其丈夫柏思俊在長城人壽湖北分公司投保了主險長城鴻盛兩全保險(分紅型)和附加康順重大疾病保險,該合同是雙方真實意思表示,且內(nèi)容不違反國家法律規(guī)定,屬有效合同。
合同生效后,孫某某按約向長城人壽湖北分公司交納了相應的保險費,長城人壽湖北分公司亦應依約承擔給付保險金的責任。
對于主險長城鴻盛兩全保險的身故保險金,因長城人壽湖北分公司無異議,且在訴訟中已予賠付,故對孫某某要求長城人壽湖北分公司支付長城鴻盛兩全保險身故保險金的請求,法院不再予以支持。
對孫某某要求長城人壽湖北分公司支付附加康順重大疾病保險金10萬元的請求,法院經(jīng)審查認為,從長城附加康順重大疾病保險條款對“重大疾病”的定義和釋義來看,嚴重冠心病是指根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果確診的三支主要血管(左冠狀動脈主干和右冠狀動脈,或前降支、左旋支和右冠狀動脈)嚴重狹窄性病變(至少一支血管官腔直徑減少75%以上和其他兩支血管官腔直徑減少60%以上),而本案被保險人柏思俊生前住院期間于2015年7月8日進行過冠狀動脈照影手術(shù),顯示其右冠近段局限性狹窄約60%,出院后不到半年,就因心臟病猝死,故柏思俊所患疾病屬于重大疾病保險保障范圍,長城人壽湖北分公司應按約給付重大疾病保險金,長城人壽湖北分公司辯稱柏思俊生前所患的冠心病,不屬于合同約定的嚴重冠心病,不符合給付條件,其公司不應予以賠付。
長城人壽湖北分公司的上述辯稱理由,法院不予支持。
因?qū)O某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭系柏思俊的合法繼承人,故長城人壽湖北分公司應依據(jù)合同約定,向?qū)O某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭給付重大疾病保險金10萬元。
因訴訟中,長城人壽湖北分公司已退還長城附加康順重大疾病保險的保單現(xiàn)金價值6413.17元,故該費用應從10萬元重大疾病保險金中扣減,扣減后,長城人壽湖北分公司還應支付93586.83元。
依照《中華人民共和國保險法》第十條 ?、第十三條 ?、第十四條 ?、第四十二條 ?的規(guī)定,判決:一、長城人壽湖北分公司于判決生效之日起十日內(nèi)向?qū)O某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭支付重大疾病保險金93586.83元。
二、駁回孫某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭的其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3100元,減半收取為1550元由長城人壽湖北分公司負擔。
本院二審期間,圍繞上訴請求組織當事人進行舉證、質(zhì)證,對一審查明事實予以確認。
本院另查明,保險單上載明的投保人聲明內(nèi)容筆跡與投保人孫某某、被保險人柏思俊的簽名筆跡明顯不一致。
上訴人長城人壽湖北分公司認為,筆跡雖然不同,但其公司已通過電話回訪的方式確認投保人在簽訂保險合同時對投保范圍及免責內(nèi)容予以知曉,因被上訴人不符合保險合同約定的理賠范圍,故其不應按重大疾病標準予以賠付。
被上訴人孫某某、柏某某、楊某某、柏某某、柏雅蘭認為,投保人孫某某不識字,故投保人聲明一欄中的筆跡非其本人書寫,對投保人聲明一欄中的書寫內(nèi)容亦不知情,同時電話回訪的對象亦非其本人,故上訴人未盡到保險合同條款的釋明義務,其應按重大疾病條款的標準予以賠付。
本院認為:本案雙方當事人爭議的長城鴻盛兩全保險(分紅型)和附加康順重大疾病保險中關(guān)于被保險人重大疾病范圍的約定,是直接關(guān)系到投保人、被保險人權(quán)益和保險人責任的重要條款。
依據(jù)《中華人民共和國保險法》及《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)的相關(guān)規(guī)定,保險人對合同內(nèi)容負有說明義務,并就被保險人的有關(guān)情況提出詢問,投保人的告知義務僅限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。
本案中,已查明上訴人長城人壽湖北分公司在與被上訴人孫某某訂立保險合同時,投保人聲明的內(nèi)容非投保人填寫,上訴人無證據(jù)證實就合同中約定的嚴重冠心病的范圍向投保人作明確說明,其上訴理由不能成立。
上訴人長城人壽湖北分公司在未按照保險法規(guī)定履行說明義務的情況下,仍然與被上訴人孫某某簽訂保險合同并收取保險費,對發(fā)生的保險事故應當承擔保險責任。
原審判決雖然對被保險人柏思俊所患疾病是否屬于重大疾病保險保障范圍的認識存在偏差,但判決結(jié)果并無不當。
綜上,原判認定事實清楚,適用法律正確。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第(一)項 ?的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費2140元,由上訴人長城人壽保險股份有限公司湖北分公司負擔。
本判決為終審判決。
本院認為:本案雙方當事人爭議的長城鴻盛兩全保險(分紅型)和附加康順重大疾病保險中關(guān)于被保險人重大疾病范圍的約定,是直接關(guān)系到投保人、被保險人權(quán)益和保險人責任的重要條款。
依據(jù)《中華人民共和國保險法》及《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)的相關(guān)規(guī)定,保險人對合同內(nèi)容負有說明義務,并就被保險人的有關(guān)情況提出詢問,投保人的告知義務僅限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。
本案中,已查明上訴人長城人壽湖北分公司在與被上訴人孫某某訂立保險合同時,投保人聲明的內(nèi)容非投保人填寫,上訴人無證據(jù)證實就合同中約定的嚴重冠心病的范圍向投保人作明確說明,其上訴理由不能成立。
上訴人長城人壽湖北分公司在未按照保險法規(guī)定履行說明義務的情況下,仍然與被上訴人孫某某簽訂保險合同并收取保險費,對發(fā)生的保險事故應當承擔保險責任。
原審判決雖然對被保險人柏思俊所患疾病是否屬于重大疾病保險保障范圍的認識存在偏差,但判決結(jié)果并無不當。
綜上,原判認定事實清楚,適用法律正確。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第(一)項 ?的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費2140元,由上訴人長城人壽保險股份有限公司湖北分公司負擔。
審判長:周桂榮
審判員:陳博
審判員:張楊
書記員:鄒娜
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