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郭某某與太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司襄陽(yáng)中心支公司一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告郭某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省襄陽(yáng)市。
委托代理人潘慧娟,襄陽(yáng)市明正法律服務(wù)所法律工作者(特別授權(quán)代理)。
被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司襄陽(yáng)中心支公司。住所地:襄陽(yáng)市樊城區(qū)丹江路18號(hào)。
負(fù)責(zé)人杜剛,該公司副總經(jīng)理。
委托代理人史貴江,湖北長(zhǎng)久律師事務(wù)所律師(特別授權(quán)代理)。

原告郭某某與被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司襄陽(yáng)中心支公司(以下簡(jiǎn)稱太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2016年6月1日立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖恚蓪徟袉T海飛獨(dú)任審判,于2016年7月1日公開開庭進(jìn)行了審理。原告郭某某及其委托代理人潘慧娟,被告太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司的委托代理人史貴江到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明:2015年7月1日,湖北東潤(rùn)專汽汽車有限公司作為投保人為含郭某某在內(nèi)的191名員工向太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司投保了無(wú)憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司同意承保并出具保險(xiǎn)單及被保險(xiǎn)人名單。保險(xiǎn)期間為2015年7月2日0時(shí)起至2016年7月1日24時(shí)止。其中意外身故、殘疾、Ⅲ度燒燙傷的保額為300000元,意外醫(yī)療費(fèi)的保額為40000元,并約定免賠及賠付比例:“每人每次事故絕對(duì)免賠額100元,超過(guò)免賠額100元以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核算費(fèi)用的90%進(jìn)行賠付”。意外住院津貼的保額為18000元,每天100元,并約定免賠及賠付比例:“每人每次事故絕對(duì)免賠3天,每人每次事故最多賠付90天,保單全年累計(jì)最高賠付180天”。意外傷害險(xiǎn)條款關(guān)于殘疾保險(xiǎn)責(zé)任主要約定:在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于二零一三年六月八日聯(lián)合發(fā)布,以下簡(jiǎn)稱《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》)所列殘疾之一的,保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金(即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例分為十檔,傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%,傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%,每級(jí)相差10%。下同)。如第180日治療仍未結(jié)束的,按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。2015年12月15日,郭某某因騎電動(dòng)車不慎摔倒致傷左下肢外傷,傷后被送往襄陽(yáng)市襄州區(qū)惠民醫(yī)院住院治療23天,支出醫(yī)療費(fèi)13564.52元。2016年3月17日,襄陽(yáng)中立法醫(yī)司法鑒定所對(duì)郭某某的傷殘程度進(jìn)行鑒定并出具鑒定意見(jiàn):郭某某左脛腓骨骨折導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,左側(cè)下肢損傷的傷殘程度評(píng)定為X(十)級(jí)傷殘。因郭某某向太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司理賠被拒,引起本案糾紛。
另查明:郭某某的傷殘情形在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中可比照因骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一個(gè)關(guān)節(jié)功能部分喪失,對(duì)應(yīng)的傷殘程度為十級(jí),保險(xiǎn)金給付比例為10%。

本院認(rèn)為:太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司同意為被保險(xiǎn)人郭某某承保意外傷害險(xiǎn),保險(xiǎn)合同不違反國(guó)家法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合同成立并生效。雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定及法律規(guī)定承擔(dān)義務(wù)、享有權(quán)利。郭某某作為被保險(xiǎn)人,在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外事故,參照2013年6月8日發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》,郭某某的傷殘程度為十級(jí)、保險(xiǎn)金給付比例為10%,故太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司應(yīng)在意外殘疾保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)支付郭某某保險(xiǎn)金30000元(即300000元×10%=30000元);住院治療所支出的12118.068醫(yī)療費(fèi)((即13564.52元-100元)×90%=12118.068元),屬于意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)的承保范圍,故太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司應(yīng)在意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)支付郭某某保險(xiǎn)金12118.068元;意外住院津貼2000元((即23天-3天)×100元=2000元)屬于意外住院津貼的承保范圍,故太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司應(yīng)在意外住院津貼險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)支付郭某某保險(xiǎn)金2000元。綜上,太平財(cái)險(xiǎn)襄陽(yáng)中支公司應(yīng)當(dāng)給付郭某某保險(xiǎn)金共計(jì)44118.068元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條之規(guī)定,判決如下:

一、被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司襄陽(yáng)中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告郭某某保險(xiǎn)金44118.068元;
二、駁回原告郭某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)473元,由被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司襄陽(yáng)中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí),按照不服一審判決部分請(qǐng)求的數(shù)額交納案件受理費(fèi),款匯湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院,開戶銀行:中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行襄陽(yáng)萬(wàn)山支行,戶名:湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院,賬號(hào):17-451701040003656。上訴人也可以直接到襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院交費(fèi)。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的,按自動(dòng)撤回上訴處理。

審判員  海飛

書記員:王鈣

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