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郭某某與太平財產(chǎn)保險有限公司襄陽中心支公司一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告郭某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省襄陽市。
委托代理人潘慧娟,襄陽市明正法律服務(wù)所法律工作者(特別授權(quán)代理)。
被告太平財產(chǎn)保險有限公司襄陽中心支公司。住所地:襄陽市樊城區(qū)丹江路18號。
負責(zé)人杜剛,該公司副總經(jīng)理。
委托代理人史貴江,湖北長久律師事務(wù)所律師(特別授權(quán)代理)。

原告郭某某與被告太平財產(chǎn)保險有限公司襄陽中心支公司(以下簡稱太平財險襄陽中支公司)保險合同糾紛一案,本院于2016年6月1日立案受理后,依法適用簡易程序?qū)徖?,由審判員海飛獨任審判,于2016年7月1日公開開庭進行了審理。原告郭某某及其委托代理人潘慧娟,被告太平財險襄陽中支公司的委托代理人史貴江到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明:2015年7月1日,湖北東潤專汽汽車有限公司作為投保人為含郭某某在內(nèi)的191名員工向太平財險襄陽中支公司投保了無憂團體意外傷害保險,太平財險襄陽中支公司同意承保并出具保險單及被保險人名單。保險期間為2015年7月2日0時起至2016年7月1日24時止。其中意外身故、殘疾、Ⅲ度燒燙傷的保額為300000元,意外醫(yī)療費的保額為40000元,并約定免賠及賠付比例:“每人每次事故絕對免賠額100元,超過免賠額100元以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核算費用的90%進行賠付”。意外住院津貼的保額為18000元,每天100元,并約定免賠及賠付比例:“每人每次事故絕對免賠3天,每人每次事故最多賠付90天,保單全年累計最高賠付180天”。意外傷害險條款關(guān)于殘疾保險責(zé)任主要約定:在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》(中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會于二零一三年六月八日聯(lián)合發(fā)布,以下簡稱《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》)所列殘疾之一的,保險人根據(jù)《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金(即與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%,每級相差10%。下同)。如第180日治療仍未結(jié)束的,按當(dāng)日的身體情況進行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金。2015年12月15日,郭某某因騎電動車不慎摔倒致傷左下肢外傷,傷后被送往襄陽市襄州區(qū)惠民醫(yī)院住院治療23天,支出醫(yī)療費13564.52元。2016年3月17日,襄陽中立法醫(yī)司法鑒定所對郭某某的傷殘程度進行鑒定并出具鑒定意見:郭某某左脛腓骨骨折導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)活動度受限,左側(cè)下肢損傷的傷殘程度評定為X(十)級傷殘。因郭某某向太平財險襄陽中支公司理賠被拒,引起本案糾紛。
另查明:郭某某的傷殘情形在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中可比照因骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一個關(guān)節(jié)功能部分喪失,對應(yīng)的傷殘程度為十級,保險金給付比例為10%。

本院認為:太平財險襄陽中支公司同意為被保險人郭某某承保意外傷害險,保險合同不違反國家法律及行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合同成立并生效。雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定及法律規(guī)定承擔(dān)義務(wù)、享有權(quán)利。郭某某作為被保險人,在保險期間發(fā)生意外事故,參照2013年6月8日發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》,郭某某的傷殘程度為十級、保險金給付比例為10%,故太平財險襄陽中支公司應(yīng)在意外殘疾保險金額范圍內(nèi)支付郭某某保險金30000元(即300000元×10%=30000元);住院治療所支出的12118.068醫(yī)療費((即13564.52元-100元)×90%=12118.068元),屬于意外傷害醫(yī)療險的承保范圍,故太平財險襄陽中支公司應(yīng)在意外傷害醫(yī)療險保險金額范圍內(nèi)支付郭某某保險金12118.068元;意外住院津貼2000元((即23天-3天)×100元=2000元)屬于意外住院津貼的承保范圍,故太平財險襄陽中支公司應(yīng)在意外住院津貼險保險金額范圍內(nèi)支付郭某某保險金2000元。綜上,太平財險襄陽中支公司應(yīng)當(dāng)給付郭某某保險金共計44118.068元。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條之規(guī)定,判決如下:

一、被告太平財產(chǎn)保險有限公司襄陽中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告郭某某保險金44118.068元;
二、駁回原告郭某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費473元,由被告太平財產(chǎn)保險有限公司襄陽中心支公司負擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時,按照不服一審判決部分請求的數(shù)額交納案件受理費,款匯湖北省襄陽市中級人民法院,開戶銀行:中國農(nóng)業(yè)銀行襄陽萬山支行,戶名:湖北省襄陽市中級人民法院,賬號:17-451701040003656。上訴人也可以直接到襄陽市中級人民法院交費。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。

審判員  海飛

書記員:王鈣

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