原告:鄒某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市虹口區(qū)。
委托訴訟代理人:吳偉剛,上海市振興律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:方濱,住上海市虹口區(qū)。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司,營業(yè)場所上海市。
負(fù)責(zé)人:代傳江。
委托訴訟代理人:李琰,女,公司員工。
委托訴訟代理人:周榮,男,公司員工。
原告鄒某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案,本院于2018年10月18日立案后,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告鄒某某及委托訴訟代理人吳偉剛律師、方濱,被告委托訴訟代理人李琰、周榮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:判令被告支付原告保險金20萬元。
事實和理由:2016年4月19日,原告通過被告業(yè)務(wù)員何佩榮投保了被告的《銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款》,該保險的基本保險金額每份50,000元,原告共投保了4份,合計基本保險金額200,000元。當(dāng)天,原告向被告支付了保險費1,864元。2016年12月底原告在體檢時發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié),經(jīng)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,于2017年1月17日確診原告患有XXX疾病、右側(cè)甲狀腺濾泡型腺瘤可能。2017年2月13日,原告于民航上海醫(yī)院—瑞金醫(yī)院古北分院進(jìn)行住院手術(shù)治療,并于2017年2月16日出院。根據(jù)醫(yī)院的診斷結(jié)果,原告患有甲狀腺惡性腫瘤。后原告按保險合同條款約定向被告申請理賠,被告于2017年3月30日出具給原告一份《理賠決定通知書》,稱原告投保前已患病,投保時未如實告知,決定解除保單號XXXXXXXXXXXXXXX項下所有保險合同,不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。原告遂訴至法院。
被告辯稱:本案的惡性腫瘤疾病保險系針對50歲至75歲的老年人,原告投保時在個人健康病史欄全部勾選“無”,后被告調(diào)查發(fā)現(xiàn)原告有子宮肌瘤疾病史,但原告投保時未如實告知;本案投保是業(yè)務(wù)員攜帶IPAD至原告處進(jìn)行電子投保操作,最后電子簽名是原告本人簽名,業(yè)務(wù)員在進(jìn)行操作時對相關(guān)事項都已口頭詢問原告;除了產(chǎn)品投保提示書與投保單,為防止業(yè)務(wù)員自身錄單,還設(shè)置了電話回訪的環(huán)節(jié),被告工作人員多次致電原告,原告均掛斷或不予接聽,此種情況下按照監(jiān)管規(guī)定被告安排了兩名業(yè)務(wù)員面訪,原告在回單上簽字;因原告投保時隱瞞了個人病史,該病史足以對保險人決定是否承保產(chǎn)生重大影響,故被告認(rèn)為原告因重大過失未盡如實告知義務(wù),現(xiàn)被告作出解除合同、退還保費、不予理賠的決定于法有據(jù)。綜上,不同意原告的訴訟請求。
針對被告的辯稱意見,原告表示:投保時是被告業(yè)務(wù)員攜帶IPAD到原告工作單位錄單的,操作及勾選都是業(yè)務(wù)員進(jìn)行的,業(yè)務(wù)員當(dāng)場并未詢問相關(guān)事項,只是告訴原告資料填寫完畢了,要求原告簽名,后原告進(jìn)行了電子簽名;因為在該業(yè)務(wù)員處購買了多份保險,所以比較相信該業(yè)務(wù)員,當(dāng)時業(yè)務(wù)員填寫、勾選的內(nèi)容原告并未看過,只是進(jìn)行了電子簽名;關(guān)于電話回訪,原告因為工作太忙確實沒接電話,也是業(yè)務(wù)員告訴原告需要進(jìn)行面訪,并讓原告在面訪單上簽字;原告確實有過子宮肌瘤病史,但投保時勾選內(nèi)容是被告業(yè)務(wù)員勾選,也未對原告進(jìn)行詢問,原告并沒有投保時未如實告知的情況,而且子宮肌瘤與原告所患XXX疾病沒有因果關(guān)系,對保險事故沒有影響,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2016年4月18日,原告向被告投?!躲y發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款》保險,被告向原告簽發(fā)了編號為XXXXXXXXXXXXXXX的保險單。約定:原告為投保人、被保險人;合同生效日為2016年4月19日;保險期間自2016年4月19日起至2026年4月18日;投保份數(shù)為4份,保險金額為基本保險金額5萬元*4,共20萬元;每期保險費1,864元。保險條款2.4保險責(zé)任約定:“……若被保險人在本合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后,被確診初次發(fā)生本合同約定肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤之外的其他惡性腫瘤,我們按本合同基本保險金額給付惡性腫瘤關(guān)愛保險金,本合同終止?!北kU條款7.1明確說明與如實告知約定:“……我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問,您應(yīng)當(dāng)如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承保的,我們有權(quán)解除本合同……”原告依約支付了保費1,864元。
2017年1月17日,經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院穿刺診斷,原告患XXX疾病。2017年2月13日至2月16日,原告入住民航上海醫(yī)院-瑞金醫(yī)院古北分院進(jìn)行了XXX疾病根治手術(shù),入院診斷及出院診斷均為“甲狀腺惡性腫瘤”。出院后,原告向被告申請理賠。2017年3月30日,被告發(fā)出《理賠通知書》,認(rèn)為原告在投保時未就其曾患子宮肌瘤的情況履行如實告知義務(wù),故決定解除涉案保險合同,不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。嗣后被告將涉案保險的保費退還至原告賬戶。
另查明,原告的《門急診就醫(yī)記錄冊(自管)》記載了原告有子宮肌瘤手術(shù)病史,原告對此事實亦表示認(rèn)可。
再查明,涉案保險的投保是通過電子投保方式,由被告業(yè)務(wù)員何佩榮攜帶IPAD至原告工作單位完成投保。錄單過程中相關(guān)內(nèi)容的填寫和勾選均由業(yè)務(wù)員何佩榮操作完成,僅投保人的電子簽名由原告本人書寫。涉案保險《個人人身保險投保單》的“健康告知事項”中的所有選項欄均勾選了“否”,其中包括:“5、是否曾有下列癥狀、曾被告知患有XXX疾病或因下列癥狀或疾病接受治療:……L、惡性腫瘤、或尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、贅生物……”。
上述事實,有原告提供的保險計劃預(yù)覽表、保險單、保險條款、借記卡賬戶歷史明細(xì)清單、檢驗報告、入院記錄與出院小結(jié)、理賠決定通知書、微信聊天記錄,被告提供的產(chǎn)品提示書與投保單、病歷卡、回訪問卷、客戶信息確認(rèn)表、何佩榮的證人證言以及當(dāng)事人陳述為證,本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為:按照法律規(guī)定,訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權(quán)解除合同。故認(rèn)定投保人未盡如實告知義務(wù)須以保險公司已進(jìn)行過明確有效且具備針對性的詢問為前提,同時尚須證明投保人存在主觀上的故意或重大過失。本案原告雖然在投保時未如實告知其有子宮肌瘤手術(shù)史,但電子投保過程中所有內(nèi)容的填寫和勾選均由被告業(yè)務(wù)員操作完成,原告僅是在電子簽名一欄進(jìn)行了簽名?,F(xiàn)被告未能提供證據(jù)證明業(yè)務(wù)員在操作電子投保時就相關(guān)情況對原告進(jìn)行了明確詢問,故在上述情況下原告無法履行相關(guān)告知義務(wù),更不存在故意隱瞞或者重大過失瞞報的主觀過錯。綜上,被告未能充分舉證證明自身已明確詢問,亦未能充分證明原告存在主觀上的故意或重大過失,本院難以認(rèn)定原告在投保時存在因故意或重大過失而導(dǎo)致的未如實告知之情形。故對于被告辯稱的因為原告具有故意或重大過失未履行告知義務(wù),足以影響被告決定是否承保,所以被告作出解除保險合同并拒絕理賠的決定,本院不予采信。原告在保險期間內(nèi)罹患甲狀腺惡性腫瘤,被告應(yīng)當(dāng)按照合同基本保險金額給付保險金,故本院對原告要求被告依約就涉案保險事故給付保險金20萬元的主張予以支持。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第二款、第二十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告鄒某某保險金20萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4,300元,由被告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:魏??嘉
書記員:張??毅
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