原告邊素結(jié),女,1982年3月15日出生,漢族,住高陽縣。。
委托訴訟代理人甄雅欽,河北榜端律師事務(wù)所律師。
被告光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司河北分公司,住所地石家莊市鹿泉區(qū)昌盛大街5號名陽電子科技孵化大廈9層。
負(fù)責(zé)人范福毅,系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人趙新強(qiáng),河北天宏律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人雷悅,系該公司職員。
原告邊素結(jié)與被告光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司河北分公司(以下簡稱光大永明保險(xiǎn))人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年4月24日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理,原告邊素結(jié)委托訴訟代理人甄雅欽、被告光大永明保險(xiǎn)委托訴訟代理人趙新強(qiáng)、雷悅到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:依法判令被告給付原告保險(xiǎn)賠償金51308元,并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:原告于2013年2月4日在被告處簽訂人身保險(xiǎn)合同,險(xiǎn)種為光大永明吉運(yùn)寶保險(xiǎn)保障計(jì)劃,投保人高運(yùn)濤,被保險(xiǎn)人邊素結(jié),保險(xiǎn)金額為68410元,2016年8月1日,原告因頭疼、頭暈并伴有腦出血等癥狀到中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,在完善相關(guān)檢查,明確診斷后,于2016年8月10日進(jìn)行腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院休養(yǎng)。原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告提交理賠申請,但被告僅給付保險(xiǎn)金額17102.5元,原告對此不予認(rèn)可,原告所患疾病應(yīng)屬重大疾病,被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同賠償原告重大疾病保險(xiǎn)金68410元,即被告應(yīng)再給付保險(xiǎn)金51308元,被告拒絕向原告給付保險(xiǎn)金,為維護(hù)原告的利益,提起訴訟。
光大永明保險(xiǎn)辯稱:被告已經(jīng)按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同履行了保險(xiǎn)義務(wù),因?yàn)樵媸禽p癥大病,應(yīng)賠償25%的保險(xiǎn)金,原告不屬于重大疾病,海綿狀血管瘤不屬于雙方約定的重大疾病,雙方應(yīng)按照合同履行,原告的病情屬于合同約定的輕癥大病而非重大疾病,應(yīng)該給付的保險(xiǎn)金額17102.5元,原告起訴沒有法律依據(jù),故應(yīng)依法駁回其訴訟請求。庭
庭審中,原、被告雙方當(dāng)事人為證實(shí)訴訟請求,提交證據(jù)及質(zhì)證意見如下:
原告邊素結(jié)向本院提交以下證據(jù):1、人身保險(xiǎn)合同一份(保險(xiǎn)合同保單號為160099819),繳納保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票一張,證明原告在被告處投保有光大永明吉運(yùn)寶保險(xiǎn)保障計(jì)劃,2、中國人民武裝總醫(yī)院住院病歷一份,證明原告在2016年8月1日因頭疼、頭暈到該醫(yī)院治療,病歷中可以明確原告因顱內(nèi)血壓增高、腦出血、惡心、嘔吐等癥狀于2016年7月29日、2016年8月17日做了MRI檢查(頭顱核磁檢查),于2016年8月11日做了頭部CT掃描檢查及其他多處檢查,并于2016年8月10日在全麻狀態(tài)下做了腦腫瘤切除手術(shù),通過以上病歷記載,原告符合保險(xiǎn)合同第21頁第9.1.9良性腦腫瘤,符合保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病,所以保險(xiǎn)公司應(yīng)按重大疾病賠付保險(xiǎn)金。3、高陽縣人民法院(2017)冀0628民初26號判決書證實(shí),原告在中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保人身保險(xiǎn)合同,該案經(jīng)高陽縣人民法院判決后,被告未上訴,已經(jīng)履行了判決。
被告光大永明保險(xiǎn)質(zhì)證認(rèn)為:1、對證據(jù)1真實(shí)性無異議,原告的證明目的不予認(rèn)可,該證據(jù)證實(shí)原告在被告處投保有光大永明吉運(yùn)寶保險(xiǎn)保障計(jì)劃,在保險(xiǎn)條款中第9項(xiàng)明確載明腦垂體瘤是輕癥大??;2、對醫(yī)院的診斷證明真實(shí)性無異議,對關(guān)聯(lián)性有異義,原告的海綿狀腦血管瘤,屬于腦血管畸形,它只是腦血管瘤的情形之一;3、對法院的判決書真實(shí)性無異議,關(guān)聯(lián)性有異議,我國不是判例法國家,這份判決對我們毫無異議,原告在太平洋入的保險(xiǎn),和我們沒有關(guān)聯(lián)。
被告光大永明保險(xiǎn)向本院提交以下證據(jù):1、人身保險(xiǎn)合同一份,2、投保客戶須知,3、保險(xiǎn)單。上述證據(jù)證明雙方的權(quán)利義務(wù)是什么,如果出現(xiàn)重大疾病公司應(yīng)理賠68410元,合同終止,如果出現(xiàn)輕癥大病,我公司按25%賠付,保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效,如果這次輕癥大病賠付后再患重大疾病還可以賠付,該合同中輕癥大病第9條講到腦血管瘤接受了手術(shù)和放射治療,屬于輕癥大病,在重大疾病部分也講到第9條,腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。4、保險(xiǎn)理賠申請書,證明原告在2016.10.27向被告提出理賠申請。5、理賠通知書、匯款憑證,證實(shí)被告已經(jīng)將保險(xiǎn)金17102.5元給付原告,6、診斷證明,證實(shí)原告所患疾病為左額海綿狀血管瘤,被告已經(jīng)給付保險(xiǎn)金,履行了自己的保險(xiǎn)義務(wù)。
原告邊素結(jié)質(zhì)證認(rèn)為:對被告方提交上述證據(jù)的真實(shí)性均無異議,對證明指向有異議,根據(jù)我方所患疾病其本身就是良性腦腫瘤,完全符合保險(xiǎn)條款中第8頁9項(xiàng)良性腦腫瘤項(xiàng)下所有的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對于最后一句腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)這句話,1、本條款在字體上是最小字體,沒有加大加深,更沒有附有任何文字說明,并未作出足以引起投保人注意的任何提示;2、依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋》第9條的規(guī)定,保險(xiǎn)公司沒有對腦血管性疾病含義、法律后果作出詳細(xì)明確說明,而這句話本身也應(yīng)屬于免責(zé)條款,應(yīng)適用免責(zé)條款的法律規(guī)定,在沒有引起投保人注意、明確說明的情況下,該條款對投保人及被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力,系無效條款;3、原告所患疾病進(jìn)行了保險(xiǎn)公司在合同中約定的相關(guān)檢查及手術(shù),其所患疾病完全符合良性腦腫瘤的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且完全符合常人對重大疾病的理解,故應(yīng)按重大疾病給付相應(yīng)保險(xiǎn)金,同時,被告光大永明保險(xiǎn)當(dāng)庭解釋保險(xiǎn)時也說到輕癥大病和重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn),而本案原告已經(jīng)完全符合重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)本院庭審質(zhì)證,雙方當(dāng)事人對上述證據(jù)的真實(shí)性均無異議,本院對上述證據(jù)予以確認(rèn)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2013年2月4日,投保人高運(yùn)濤以其妻子邊素結(jié)為被保險(xiǎn)人在被告處投保為光大永明吉運(yùn)寶保險(xiǎn)保障計(jì)劃,該保險(xiǎn)由光大永明吉運(yùn)寶兩全保險(xiǎn)和光大永明吉運(yùn)寶重大疾病保險(xiǎn)組成,保險(xiǎn)期間是2013年2月4日至2053年2月4日,保險(xiǎn)金額為68410元,交費(fèi)年限20年,每年交保險(xiǎn)費(fèi)2500元,2013年2月4日被告向高運(yùn)濤出具投??蛻繇氈侗H烁哌\(yùn)濤在該處簽名,同日,投保人、被保險(xiǎn)人在投保客戶須知聲明與授權(quán)一欄內(nèi)載明:本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。高運(yùn)濤在投保人,邊素結(jié)在被保險(xiǎn)人處簽名,后被告向邊素結(jié)簽發(fā)了保險(xiǎn)單。
被告光大永明保險(xiǎn)附加吉運(yùn)寶重大疾病保險(xiǎn)條款第一條約定:“主合同所包含的條款、投保書、投保提示以及與本附加合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注和其他書面協(xié)議,均為本附加合同的構(gòu)成部分,第八約定:本附加合同的基本保險(xiǎn)金額與主合同的基本保險(xiǎn)金額相同。
被告光大永明保險(xiǎn)主合同第25條約定:“明確說明與如實(shí)告知義務(wù),訂立本合同時,我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)條款中免除我們責(zé)任的條款,我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保書、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作出提示或者說明的,該條款不產(chǎn)生效力”。
被告光大永明保險(xiǎn)重大疾病第9條規(guī)定“良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRL)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列至少一項(xiàng):1、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)。2、實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療”。
被告光大永明保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)金第二條規(guī)定、“若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一百八十天后經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生初次確診患有本附加合同約定的重大疾病,且申請理賠時仍然生存的,本附加合同和主合同同時終止,我們按照附加合同的重大疾病保險(xiǎn)金額向被保險(xiǎn)人給付首次重大疾病保險(xiǎn)金”。
2016年8月1日,原告因間歇性頭痛、頭暈2月余并伴有腦出血等癥狀到中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,最后診斷為:1、腦出血;2、海綿狀血管瘤;3、血管畸形;4、高血壓病2級(很高危);5、顱內(nèi)感染。原告于2016年8月10日8點(diǎn)30分至15點(diǎn)40分在全麻下行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院。原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告提交理賠申請,被告以原告屬輕癥大病為由給付保險(xiǎn)金額25%,即17102.5元。
上述事實(shí),有雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)材料及當(dāng)庭陳述在案佐證。
本院認(rèn)為,原告邊素結(jié)丈夫高運(yùn)濤向被告光大永明保險(xiǎn)投保,并按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi),被告向原告邊素結(jié)簽發(fā)了《光大永明吉運(yùn)寶兩全保險(xiǎn)》和《光大永明吉運(yùn)寶重大疾病保險(xiǎn)》,雙方人身保險(xiǎn)合同成立。該合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,內(nèi)容符合法律規(guī)定,合同合法有效。雙方應(yīng)當(dāng)以誠實(shí)信用為原則,按照合同約定全面履行各自的權(quán)利義務(wù)。
原告邊素結(jié)保險(xiǎn)期間因海綿狀血管瘤住院,實(shí)施了全麻擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù)。原告認(rèn)為被告應(yīng)按照重大疾病賠付其保險(xiǎn)費(fèi)68410元,不應(yīng)按照輕癥大病給付保險(xiǎn)費(fèi)17102.5元。在保險(xiǎn)合同輕癥大病的定義9中包括腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤,并未明確寫明包括海綿狀血管瘤,原告病癥符合重大疾病9中良性腫瘤中已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,并做了頭部CT掃描檢查、MRI檢查(頭顱核磁檢查),并實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)的規(guī)定,且該項(xiàng)條款中并未明確記載海綿狀血管瘤不在保障范圍內(nèi),既然本案中被告提供的保險(xiǎn)合同中重大疾病、輕癥大病均未對海綿狀血管瘤作明確規(guī)定,被告也不能證明其與原告簽訂的重大疾病保險(xiǎn)條款中各項(xiàng)條款內(nèi)容及法律后果作出了一般人能夠理解的解釋說明,由于保險(xiǎn)合同系被告提供的格式合同,根據(jù)合同法的規(guī)定,對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款方的解釋。故本案對原告所患腦出血、海綿狀腦血管瘤并進(jìn)行了開顱手術(shù)的病癥,按一般理解,應(yīng)為重大疾病,原告的訴訟依法成立,本院予以支持。被告按照輕癥大病賠付原告25%的保險(xiǎn)金的主張,證據(jù)不足,本院不予支持。綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第六十條,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十條的規(guī)定,判決如下:
被告光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告邊素結(jié)保險(xiǎn)金51308元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1083元,減半收取541.5元,由被告光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可自判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 李榮興
書記員:張亞靖
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