原告:邊素結(jié),女,1982年3月15日出生,漢族,住高陽(yáng)縣。
委托訴訟代理人:甄雅欽,河北榜端律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司住所地:保定市建新大街1188號(hào)。
負(fù)責(zé)人:王妙深,系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:魏曉妹,河北輔仁律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:王會(huì)杰,系該公司職員。
原告邊素結(jié)與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司(以下簡(jiǎn)稱太平洋保險(xiǎn))人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年1月10日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告邊素結(jié)委托訴訟代理人甄雅欽、被告太平洋保險(xiǎn)委托訴訟代理人魏曉妹到庭參加訴訟;被告太平洋保險(xiǎn)委托訴訟代理人王會(huì)杰未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:依法判令被告給付原告保險(xiǎn)賠償金64000元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:原告于2013年10月9日在被告處簽訂人身保險(xiǎn)合同,險(xiǎn)種為金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)、××保險(xiǎn),投保人為高運(yùn)濤,被保險(xiǎn)人為邊素結(jié)。2016年8月1日,原告因頭疼、頭暈并伴有腦出血等癥狀到中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,在完善相關(guān)檢查,明確診斷后,于2016年8月10日行腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院休養(yǎng)。原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告提交理賠申請(qǐng),但被告以原告屬××為由僅給付保險(xiǎn)金額20%,即16000元,原告對(duì)此不予認(rèn)可,原告所患××,被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同賠償原告重大××保險(xiǎn)金8萬(wàn)元,即被告應(yīng)另行給付保險(xiǎn)金64000元,被告拒絕向原告給付保險(xiǎn)金,為維護(hù)原告的利益,提起訴訟。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2013年10月8日,投保人高運(yùn)濤以其妻子邊素結(jié)為被保險(xiǎn)人在被告處投保金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)8份,保險(xiǎn)期間是2013年10月8日零時(shí)至終身,保險(xiǎn)金額為80000元,交費(fèi)方式為按年(10次交清),每期保費(fèi)4192元;××保險(xiǎn)8份,本附加合同的有效保險(xiǎn)金額為主險(xiǎn)合同的有效保險(xiǎn)金額,交費(fèi)方式為按年(10次交清),保險(xiǎn)期間是2013年10月8日零時(shí)至終身止,每期保費(fèi)1096元。2013年10月7日被告向高運(yùn)濤出具人身保險(xiǎn)投保提示書(shū),投保人高運(yùn)濤在該處簽名,同日,投保人/被保險(xiǎn)人在個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單第六部分聲明與授權(quán)一欄內(nèi)載明:本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和投保提示書(shū),了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。高運(yùn)濤在投保人,邊素結(jié)在被保險(xiǎn)人處簽名,后被告向邊素結(jié)簽發(fā)了保險(xiǎn)單。
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)條款第1.1約定:“本合同是您與我們約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,包括本保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認(rèn)可的書(shū)面協(xié)議”;第2.1約定:“(1)本合同的有效保險(xiǎn)金額包括基本保險(xiǎn)金額與累積紅利保險(xiǎn)金額。若發(fā)生減保或您與我們約定的其他情形導(dǎo)致有效保險(xiǎn)金額變更的,本合同的有效保險(xiǎn)金額將相應(yīng)調(diào)整。(2)本合同的基本保險(xiǎn)金額按份計(jì)算,每份為人民幣10000元?!?;第11.1約定:“明確說(shuō)明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí),我們應(yīng)向您說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除我們責(zé)任的條款,我們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向您作出明確說(shuō)明,未作出提示或者說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力”?!痢帘kU(xiǎn)條款第2.3約定:××保險(xiǎn)金(1)若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害××(無(wú)論一種或者多種,下同),或在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害意外的原因,××,××保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同與本附加險(xiǎn)合同終止?!痢撂崆敖o付保險(xiǎn)金(1)若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害××(無(wú)論一種或者多種,下同),或在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效(以較遲者為準(zhǔn))之日起180日后因意外傷害意外的原因,××,××保險(xiǎn)金額的20%給付××提前給付保險(xiǎn)金予重大××保險(xiǎn)金受益人……。
2016年8月1日,原告因間歇性頭痛、頭暈2月余并伴有腦出血等癥狀到中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院治療,最后診斷為:1、腦出血;2、海綿狀血管瘤;3、血管畸形;4、××2級(jí)(很高危);5、顱內(nèi)感染。原告于2016年8月10日8點(diǎn)30分至15點(diǎn)40分在全麻下行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)原告已出院。原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告提交理賠申請(qǐng),被告以原告屬××為由給付保險(xiǎn)金額20%,即16000元,紅利增值部分224.78元,輕癥關(guān)愛(ài)金389.39元。
上述事實(shí),有雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)材料及當(dāng)庭陳述在案佐證。
本院認(rèn)為,原告邊素結(jié)丈夫高運(yùn)濤向被告太平洋保險(xiǎn)投保,并按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi),被告向原告邊素結(jié)簽發(fā)了《金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)》、××保險(xiǎn)》后,雙方人身保險(xiǎn)合同成立。該合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,內(nèi)容符合法律規(guī)定,合同合法有效。雙方應(yīng)當(dāng)以誠(chéng)實(shí)信用為原則,按照合同約定全面履行各自的權(quán)利義務(wù)。
原告邊素結(jié)保險(xiǎn)期間因海綿狀血管瘤住院,實(shí)施了全麻擴(kuò)大翼點(diǎn)入路腦腫瘤切除手術(shù)。原告認(rèn)為被告應(yīng)按照重大××賠付其保險(xiǎn)費(fèi)80000元,××給付保險(xiǎn)費(fèi)16000元。××的定義10.1.8包括腦垂體瘤、腦囊腫、腦動(dòng)脈瘤及腦血管瘤,并未明確寫(xiě)明包括海綿狀血管瘤,原告病癥又符合重大××9.1.9良性腫瘤中已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,并做了頭部CT掃描檢查、MRI檢查(頭顱核磁檢查),并實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)的規(guī)定,且該項(xiàng)條款中并未明確記載海綿狀血管瘤不在保障范圍內(nèi),既然本案中被告提供的保險(xiǎn)合同中重大××、××均未對(duì)海綿狀血管瘤作明確規(guī)定,被告也不能證明其向原告對(duì)提前給付重大××保險(xiǎn)條款中各項(xiàng)條款內(nèi)容及法律后果作出了一般人能夠理解的解釋說(shuō)明,由于保險(xiǎn)合同系被告提供的格式合同,根據(jù)合同法的規(guī)定,對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款方的解釋。故本案對(duì)原告所患腦出血、××癥,按一般理解,××,原告的訴訟依法成立,本院予以支持。被告按照××賠付原告20%的保險(xiǎn)金的主張證據(jù)不足,本院不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十一條、第六十條,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十條的規(guī)定,判決如下:
被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告邊素結(jié)保險(xiǎn)金64000元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1400元,減半收取700元,由被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可自判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。
審判員 王微微
書(shū)記員:段希希
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