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趙某某與幸福人壽保險股份有限公司滄州中心支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:趙某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住河北省滄州市滄縣。
委托訴訟代理人:吳春甜,河北傲宇律師事務所律師。
被告:幸福人壽保險股份有限公司滄州中心支公司,住所地:河北省滄州市運河區(qū)迎賓北大道泰大雙子座南樓21層。
統(tǒng)一社會信用代碼:91130900588182131T。
負責人:郭修莊,該公司總經理。
委托訴訟代理人:徐靖華、劉磊,該公司職員。

原告趙某某與被告幸福人壽保險股份有限公司滄州中心支公司保險合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告的委托訴訟代理人吳春甜及被告的委托訴訟代理人徐靖華、劉磊到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求:1、依法判令被告給付原告醫(yī)療費住院津貼等共計17842.61元。2、訴訟費用由被告承擔。事實和理由:2016年5月6日,原告駕駛車輛運送貨物,在卸貨過程中墜落受傷,經住院診斷為腰椎骨折,后醫(yī)院進行腰椎切開椎弓根釘內固定術,對于之前的醫(yī)療費用原被告各方已經解決完畢,但是就取內固定期間所產生的醫(yī)療費、津貼及交通等費用原被告各方不能產生一致意見。楊志剛于2016年3月11日為原告趙某某在幸福人壽保險股份有限公司投保一份幸福團體意外傷害保險、幸福附加團體意外傷害醫(yī)療保險、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險,保險期間為2016年3月11日至2017年3月11日,事故發(fā)生在保險期間內。原告遵醫(yī)囑在一年后取內固定物,現(xiàn)內固定物已經取出,現(xiàn)原告對于二次手術期間產生的醫(yī)療費、津貼、交通等費用向被告主張權益,因原被告各方就損失不能達成一致意見,現(xiàn)起訴至貴院,維護原告合法權益。
被告辯稱:原告2016年5月6日因意外事故造成受傷經住院診斷為腰椎骨折,我司已經對此事故經調查予以認可,并于2016年6月23日對原告提出醫(yī)療費、住院津貼的理賠申請依據(jù)保險合同約定的保險責任進行賠付,賠付金額23445.27元,住院津貼17天計1700元,共計25145.27元。2017年2月6日對原告向我司提出殘疾申請,已經賠付8萬元。關于二次手術費我司已經明確對原告做出解釋,是在保險合同約定的“自事故發(fā)生之日起180天以內,符合投保地醫(yī)保政策”必要且合理的醫(yī)療費,我司在扣除100元免賠額以后進行賠付,而原告本次住院費用,發(fā)生時間已經超過保險合同約定的180天的治療期,所以我司不承擔保險責任,請法庭予以駁回。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷作證。
經審理查明,2016年5月6日,原告駕駛車輛運送貨物,在卸貨過程中墜落受傷,經住院診斷為腰椎骨折,并對原告進行了腰椎切開椎弓根釘內固定術。2017年12月8日,原告遵醫(yī)囑在滄州市中西醫(yī)結合醫(yī)院住院行內固定物取出術,2017年12月19日出院,住院11天,花費醫(yī)藥費16742.61元。
另查明,2016年3月11日滄州市信捷貨物運輸有限公司為原告趙某某在被告處投保了幸福團體意外傷害保險、幸福附加團體意外傷害醫(yī)療保險(保額56000元,免賠額100元)、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(住院期間每日100元),保險期間為2016年3月11日至2017年3月11日。其中幸福附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款約定:“若被保險人因意外傷害事故所致的傷害經醫(yī)院進行治療,對被保險人自事故發(fā)生之日起180日內所發(fā)生的,符合被保險人投保地社會基本醫(yī)療保險范圍內的必要且合理的費用,在扣除被保險人從他人或其他機構獲得的補償及本附加險合同人民幣100元的免賠額后給付意外傷害醫(yī)療保險金”。幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險條款約定:“被保險人因遭受意外傷害事故,并且自該事故發(fā)生之日起180日內以此事故為直接且單獨原因經醫(yī)院診斷必須住院治療,我們從被保險人每次住院的第一天開始每天按本附加險合同約定的每日意外住院津貼金額給付意外住院津貼保險金。被保險人無論一次或多次住院治療,本附加合同的‘意外住院津貼保險金’的累積給付天數(shù)以180天為限”。滄州市信捷貨物運輸有限公司作為投保人在保險合同簽收回執(zhí)聯(lián)、投保單上均加蓋了公章。
再查明,被告已賠付原告因第一次住院產生的醫(yī)療費、住院津貼。

本院認為,滄州市信捷貨物運輸有限公司為原告趙某某在被告處投保了幸福團體意外傷害保險、幸福附加團體意外傷害醫(yī)療保險、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險,上述保險合同合法有效,本院予以確認。被告對原告在保險期間內發(fā)生意外事故受傷的事實予以認可,并賠付了原告第一次住院治療的相關費用,本院對此予以確認。被告辯稱依據(jù)幸福附加團體意外傷害醫(yī)療保險的保險條款約定,意外傷害住院治療最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止,而原告主張的二次治療費發(fā)生時間已經超了180日,故認為不屬于意外險賠償范圍。對被告的上述辯解,本院認為,原告趙某某的第二次入院治療與保險期間的意外受傷直接相關,系第一次手術的必要補充,屬于第一次手術的組成部分,是人身遭受損害不可分割的后續(xù)治療范圍,原告無法主觀控制自己的手術是否在一百八十日內進行,且其主張的理賠費用并未超過合同約定的保險金總額、兩次住院天數(shù)之和亦未超過180日,保險公司若依據(jù)其格式條款免責,明顯有違公平。另依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條的規(guī)定,保險公司作為提供上述格式條款一方免除其責任、排除對方主要權利的,該條款無效。故對被告的此項辯稱本院不予支持。因此,被告應在意外傷害醫(yī)療保險保額內按保險合同約定在扣除100元免賠額后賠付原告醫(yī)療費損失,即16642.61元(16742.61-100),同時給付意外住院津貼1100元(11天×100元天),共計17742.61元;原告訴求的交通費非保險合同約定的賠付項目,本院對此不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第五條、第四十條,《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條之規(guī)定,判決如下:

一、被告被告幸福人壽保險股份有限公司滄州中心支公司賠付原告趙某某保險理賠款共計17742.61元。(限判決生效后十日內履行完畢)
二、駁回原告趙某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費246元,由原告負擔1元,被告負擔245元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提交副本,上訴于河北省滄州市中級人民法院。

審判長 李文慧
人民陪審員 邱俊玲
人民陪審員 孫文會

書記員: 王穎

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