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趙某某與中國人壽保險股份有限公司河北省分公司健康保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:趙某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住武邑縣。
委托訴訟代理人:崔保軍(系原告趙某某之夫),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住武邑縣。
委托訴訟代理人:許雙鳳,衡水市武邑縣德眾法律服務所法律工作者。
被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地:河北省石家莊市裕華西路18號,統(tǒng)一社會信用代碼:9113000075403272XJ。
負責人:王吉山,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:陳浩,男,中國人壽保險股份有限公司武邑支公司職工。
委托訴訟代理人:鄭寧寧,河北中衡誠信律師事務所律師。

原告趙某某與被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽河北公司)健康保險合同糾紛一案,本院于2017年2月14日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告趙某某委托訴訟代理人許雙鳳,被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司委托訴訟代理人陳浩、鄭寧寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告趙某某向本院提出訴訟請求:判令被告支付重大疾病保險金4萬元及精神損失費5000元。事實與理由:原告趙某某于2008年11月30日經(jīng)中國人壽保險股份有限公司武邑縣支公司(以下簡稱人壽武邑公司)業(yè)務銷售員董春梅介紹,在人壽武邑公司注冊所在地和經(jīng)營所在地購買了康寧定期保險(2007修訂版),被告人壽河北公司出具了2008-133000-426-01581602-6號康寧定期保險合同,雙方約定交費期為10年,自2008年11月30日起生效至2018年11月29日止,交費日期為每年的11月30日。原告按照合同約定自2008年11月30日開始每年按照1480元交納相關保費至2016年11月30日,已連續(xù)交納8年保費共計11840元。2016年6月20日,原告因“右肩胛背部疼痛15天伴腹部及雙下肢麻木10天,加重4天”在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院住院治療,被診斷為“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥,住院治療29天后出院。出院后,原告向被告提出理賠,要求被告依照上述合同約定支付重大疾病保險金4萬元,但被告拒賠。原告認為被告應當承擔重大疾病保險金責任,同時因為被告拒賠致使原告現(xiàn)無錢款繼續(xù)醫(yī)治、且現(xiàn)在原告已身體癱瘓,給原告造成重大精神和心理負擔。原告在庭審中補充如下內(nèi)容:1、本案應當適用《保險法》規(guī)定。2、根據(jù)《保險法》第十六條“不可抗辯條款”:自合同成立之日起超過二年的,保險人不得以任何理由解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。被告應當向原告給付4萬元保險金。3、簽訂合同時,原告已經(jīng)履行了如實告知義務,不存在惡意投保等故意或過失行為。4、被告未就“在本合同生效之日起一百八十日內(nèi)患重大疾病”等免責條款向原告作出“足以引起投保人注意”的提示,并對該條款的內(nèi)容向投保人作書面或口頭說明,故該條款不能作為被告免責理由,且被告對于重大疾病的高風險的發(fā)現(xiàn)采取聽之任之、放任自流的態(tài)度,其本身具有故意或重大過錯,因此被告應當對后果承擔全部責任。

本院認為,根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(一)》第三條規(guī)定,保險合同成立于保險法施行前而保險標的轉(zhuǎn)讓、保險事故、理賠、代位求償?shù)刃袨榛蚴录?,發(fā)生于保險法施行后的,適用保險法的規(guī)定。本案所涉保險合同于2008年11月29日簽定,但原告申請理賠在2016年,故本案應適用《中華人民共和國保險法》。
被告辯稱根據(jù)涉訴合同中《康寧定期保險條款》第五條規(guī)定,被保險人于本合同生效之日起一百八十日內(nèi),因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導致被保險人初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本合同終止,本公司按照本合同所交保險費(不計利息)給付重大疾病保險金。但涉訴合同中《康寧定期保險條款》第五條第一項的內(nèi)容為:“被保險人于本合同生效(或最后復效)之日起一百八十日后,初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷患合同所指的重大疾病(無論一種或多種),本公司按基本保險金額給付重大疾病保險金,本合同終止?!北桓嫠鰞?nèi)容與合同約定內(nèi)容不一致。被告上述辯稱內(nèi)容與涉訴合同中《康寧定期保險條款》第六條責任免除條款的內(nèi)容基本相同。被告雖無法提供有原告簽名的《個人保險投保單》原件,但原告證據(jù)2保險合同中包涵《個人保險投保單》,本院認可被告已對保險合同中免除保險人責任的條款,作出了足以引起原告注意的提示,并對該條款的內(nèi)容向原告作出了明確說明。
被告答辯觀點可歸納為:因原告2008年12月發(fā)生保險事故不向被告申請,其主觀上故意拖延時間,致使被告對其2008年12月所患乳腺癌無法查證,進而無法提供證據(jù)證明原告2016年所患“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥系是原告2008年12月所患乳腺癌的繼發(fā)疾病,所以此案不應該屬于保險法2年的限制。本院認為,涉訴合同中《康寧定期保險條款》第五條第一項確就“初次發(fā)生”進行了約定,但第六條第九項未就“初次發(fā)生”進行約定。第十四條保險事故通知約定:投保人、被保險人或者受益人應于知道保險事故發(fā)生之日起十日內(nèi)以書面形式通知本公司,否則,投保人、被保險人或者受益人應承擔由于通知延遲致使本公司增加的查勘、檢驗等費用,若由此造成保險事故的性質(zhì)、原因、損害程度無法確定的,本公司對無法確定的部分不承擔給付保險金責任。本案中,原告未就其2008年12月患乳腺癌疾病通知被告,原告亦未依據(jù)其2008年12月所患乳腺癌要求被告給付保險金,而是選擇繼續(xù)繳納保險費,這是原告對自己權利的處分,并未加重被告的理賠責任,不能成為減輕被告舉證責任的理由。被告以“原告2008年12月發(fā)生保險事故不向被告申請”為由,主張原告應對被告無法舉證證明原告目前診斷疾病是乳腺癌的繼發(fā)疾病承擔責任的觀點,本院不予支持?!侗kU法》第十六條第三款規(guī)定,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。該條款系不可抗辯條款,是為了穩(wěn)定保險關系,使投保人在投保關系成立后不致?lián)倪€會被解除合同。按該條款規(guī)定,投保人在投保時不如實告知保險人自己曾患重大大病等情形的,保險人只在合同成立之日起的二年內(nèi)享有解除合同的權利。本案中,原告在投保后,未告知被告自己患重大疾病,其過錯程度顯然并不比投保時未履行如實告知義務更嚴重,故被告享有解除合同權利的時限不應超過原告合同成立之日起二年。本案所涉合同成立至今已逾八年,被告以原告八年前曾患疾病,觸發(fā)免責條款為由,要求解除合同,有違不可抗辯條款的立法本意。綜上,對被告“不承擔保險責任,退還原告現(xiàn)金價值,合同終止”的答辯意見本院不予采納。
原告已按涉訴合同約定向被告支付保險費,被告當原告疾病達到合同約定的條件時,應承擔給付保險金的責任。涉訴合同中《康寧定期保險條款》第四條保險期間約定,本合同的保險期間為本合同生效之日起至被保險人年滿七十周歲的年生效對應日止。原告于41周歲時,被診斷為“乳腺骨癌轉(zhuǎn)移伴雙下肢不全癱”等癥,符合涉訴合同中《康寧定期保險條款》第二十三條重大疾病1、惡性腫瘤的范圍。涉訴合同中《保險單》約定康寧定期保險(2007修訂版)的保險金額為40000元。依照涉訴合同中《康寧定期保險條款》第五條保險責任第一項的約定,被告應按40000元的基本保險金額向原告給付重大疾病保險金。原告要求被告支付其精神損失費5000元,但未提供有效證據(jù)予以證實,缺乏事實和法律依據(jù),本院不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第十六條第三款、第二十三條第一款,《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條第二款之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告趙某某給付重大疾病保險金40000元。
二、駁回原告趙某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費463元(已減半),由原告趙某某負擔51元,由被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司負擔412元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省衡水市中級人民法院。

審判員  王維宇

書記員:井濤

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