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賈某某與中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:賈某某,男,
法定代理人:賈某,男,
委托訴訟代理人:楊平平,黑龍江龍韻律師事務所律師。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告:中國人民財產保險股份有限公司,
負責人:鄭力,該公司經理。
委托訴訟代理人:王鼎,黑龍江宏任律師事務所律師。

原告賈某某與被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院2018年10月29日立案受理后,依法適用簡易程序于2018年12月14日對本案公開開庭進行了審理,原告賈某某委托訴訟代理人劉陽、被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司委托訴訟代理人王鼎到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告賈某某向本院提出訴訟請求:1、要求被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司按保險合同約定,向原告支付意外傷害醫(yī)療費保險金6,000.00元、意外傷害殘疾賠償金45,000.00元,合計51,000.00元;2、被告承擔本案訴訟費用。事實及理由:2017年8月,原告賈某某所在學校甘八一中學為原告賈某某在內的共1236名學生集體投保了“團體意外傷害保險”,團體意外傷害殘疾保險金額為每人45,000.00元,附加意外傷害醫(yī)療保險保險金額為6,000.00元/人,保險期間自2017年8月15日至2018年8月14日。投保人為甘八一中學校。2018年6月27日13時許,賈某某在甘南八一學校附近小賣店門前不慎摔傷,在他人幫助下被送往甘南縣人民醫(yī)院進行治療,經醫(yī)院診斷為“右肱骨內上髁撕脫骨折”,共花費醫(yī)療費8,483.72元。后經黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書認定,賈某某所受損傷評定為傷殘十級。事故發(fā)生后,原告即向被告提出了理賠申請,被告知其所受傷殘不符合其內部規(guī)定的傷殘評定標準及賠償標準,不能予以理賠,且醫(yī)療費部分應適用損失補償原則,已經自其他途徑獲得的部分醫(yī)療費應扣除后,對剩余部分予以給付。原告認為被告拒賠理由不正當,故提起訴訟。
被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司辯稱,賈某某在被告公司投保了學生幼兒安康保險,又稱為意外傷害保險,投保人為賈某某的父親賈某,投保時間為2017年8月14日,保險期間自2017年8月14日開始計算一年,保險的項目為意外身故殘疾,限額為45,000.00元,如果構成殘疾,按照被告公司與投保人簽訂合同所依據的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表,按照十級支付10%,一級支付100%,每級相差10%的比例進行支付,如果原告構成十級傷殘,就應當支付4,500.00元;二、意外醫(yī)療費用補償,用于意外傷害所支出的醫(yī)療費用,限額為6,000.00元,門診限額為500.00元,免賠額為50.00元,給付比例為85%,該項醫(yī)療費用屬于補償性的費用,如果原告通過醫(yī)保進行過報銷,對于報銷部分被告公司不予承擔。訴訟費不屬于保險責任范圍。
本案原告賈某某圍繞訴訟請求依法提交了證據醫(yī)療費票據、費用清單、門診醫(yī)療手冊、診斷書、住院病案及司法鑒定意見書,被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司為支持其主張?zhí)峤蛔C據投保回執(zhí)單及保險條款。結合雙方當事人質證意見,本院經審查,對原告賈某某提交證據的真實性及證明目的予以確認,對被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司提交證據的真實性予以確認,對其證明目的不予采信。
根據當事人陳述和經審查確認的證據,本院認定事實如下:賈某于2017年8月14日在中國人民財產保險股份有限公司甘南支支公司為其子賈某某投保了學生、幼兒安康保險,附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險,保險項目中疾病身故、意外身故、意外殘疾保險金額為45,000.00元,意外醫(yī)療費用補償保險金額為6,000.00元,保險期間自2017年8月14日起一年。2018年6月27日13時許,賈某某在甘八一中學附近小賣店門前不慎摔傷,被送往甘南縣人民醫(yī)院進行治療,經該院診斷為“右肱骨內上髁撕脫骨折”,住院12天,共花費醫(yī)療費8,483.72元。2018年10月12日,經黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書,賈某某所受損傷評定為十級傷殘。

本院認為,賈某為其子賈某某在中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司處投保了意外傷害保險,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認,雙方應依誠實信用原則及合同約定,履行權利義務。在保險期間內,被保險人賈某某發(fā)生意外保險事故,賈某某所受傷殘符合保險合同約定的保險責任,被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司應依據保險合同的約定全面履行理賠義務。被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司辯稱賈某某所受傷殘應按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表按比例給付傷殘保險金及醫(yī)療費部分適用補償原則,因該保險條款采用的是被告公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得保險賠償金的數額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權利,被告未提供充分證據證明已將上述免責條款的概念、內容及法律后果向投保人進行明確說明,因此上述保險條款對賈某某不產生效力。因此被告應當在意外殘疾保險金額45,000.00元的范圍內對原告賈某某進行理賠。原告賈某某因意外傷害支出的醫(yī)療費為8,483.72元,按照雙方約定的免賠額50.00元、給付比例85%計算后也已超出意外醫(yī)療費用補償保險金額6,000.00元,故被告對原告因意外事故支出的醫(yī)療費應在6,000.00元限額內進行賠償。綜上,依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、第二十三條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:

被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司自本判決生效之日起十日內給付原告賈某某意外殘疾保險金45,000.00元、意外醫(yī)療費用補償保險金6,000.00元,共計51,000.00元。
如未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,075.00元,減半收取537.50元,由被告中國人民財產保險股份有限公司甘南支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

審判員 韓麗

書記員: 劉涵

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