投保標(biāo)的項(xiàng)目

以何種價(jià)值投保

保險(xiǎn)金額（元）

費(fèi)率（#）

保險(xiǎn)費(fèi)（元）

基本險(xiǎn)

特約保險(xiǎn)標(biāo)的

總保險(xiǎn)金額（大寫(xiě)）                    （小寫(xiě)）

附加險(xiǎn)

總保險(xiǎn)費(fèi)（大寫(xiě)）                      （小寫(xiě)）

特別聲明：發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人未按約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，本公司不負(fù)賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)責(zé)任期限自_____年_____月_____日零時(shí)起至_____年_____月_____日二十四時(shí)止

特別

約定

被保險(xiǎn)人地址：____________________

電話(huà)：____________________________

郵政編碼：________________________

行業(yè)：____________________________

所有制：__________________________

占用性質(zhì)：________________________

財(cái)產(chǎn)座落地址：____________________

共個(gè)地址：_____

保險(xiǎn)人：__________ 保險(xiǎn)有限公司

（蓋章）

地址：______________________________

郵編：______________________________

電話(huà)：______________________________

傳真：______________________________

__________年__________月__________日