谷城縣人民醫(yī)院
於展飛
劉東春（湖北銀谷律師事務(wù)所）
李某某
羅偉
羅明

上訴人（原審被告）谷城縣人民醫(yī)院。住所地:谷城縣縣府街48號(hào)。
法定代表人尚遲，谷城縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)。
委托代理人於展飛，谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)生。
委托代理人劉東春，湖北銀谷律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李某某，女，生于1960年7月7日，漢族。
被上訴人（原審原告）羅偉，男，生于1980年6月23日，漢族。
被上訴人（原審原告）羅明，男，生于1986年10月12日，漢族。
上訴人谷城縣人民醫(yī)院因與被上訴人李某某、羅偉、羅明醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服谷城縣人民法院于二0一四年十一月二十八日作出的（2013）鄂谷城民一初字第00180號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審判決認(rèn)定:2012年11月16日，李某某之夫，羅偉、羅明之父羅光學(xué)曾因發(fā)熱并以“糖尿病”在谷城縣人民醫(yī)院住院診治30天。2012年12月25日，羅光學(xué)又因“上腹部疼痛2天，加重6小時(shí)”入住谷城縣人民醫(yī)院，該院以“消化性潰瘍”收住內(nèi)分泌科治療。入院診斷:2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；上腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎；小腦梗塞；高血壓2級(jí)、極高危組。26日上午羅光學(xué)因持續(xù)疼痛，經(jīng)該院普外科醫(yī)生會(huì)診，建議:急性膽囊炎，局部腹膜炎，轉(zhuǎn)入普外科治療。后被送往B超室重新檢查結(jié)果為:急性膽囊炎。27日2時(shí)30分，羅光學(xué)心電圖異常，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后診斷:急性膽囊炎、局限性腹膜炎、雙側(cè)胸腔積液、T2DM，患者既往體健，否認(rèn)“冠心病，心肌梗塞”病史，不考慮陳舊性心梗。同日5時(shí)30分，羅光學(xué)夜間多次惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，心慌，呼吸困難，腹部疼痛減輕，無寒戰(zhàn)、高熱。經(jīng)該院心內(nèi)科、呼腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診診斷:冠心病，急性心肌梗塞，心衰？急性腎功能衰竭，膽囊炎，建議轉(zhuǎn)ICU治療。同日7時(shí)羅光學(xué)又經(jīng)多科會(huì)診，副主任醫(yī)師查房后同意會(huì)診意見，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。同日8時(shí)40分，經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生檢查后指示:現(xiàn)患者仍無尿，呼吸困難、病情危重遂考慮轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。28日3時(shí)30分羅光學(xué)突發(fā)心率減慢至56次／分左右，心電監(jiān)測(cè)提示交界性逸搏心律，瞳孔光反射消失，神經(jīng)系統(tǒng)反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。經(jīng)搶救無效于4時(shí)30分宣告臨床死亡（歿年56歲）。死亡診斷:急性腎功能衰竭、MODS急性膽囊炎、局部性腹膜炎；2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；高血壓2級(jí)、極高危組。羅光學(xué)入住谷城縣人民醫(yī)院住院治療3天，花醫(yī)療費(fèi)17483.49元（含門診費(fèi)30.18元）。李某某支付醫(yī)療費(fèi)10230.18元，仍欠醫(yī)療費(fèi)7253.31元。羅光學(xué)住院醫(yī)療費(fèi)由谷城縣人民醫(yī)院經(jīng)辦在醫(yī)療保險(xiǎn)部門報(bào)銷后，支付李某某現(xiàn)金7200元。李某某、羅偉、羅明于2013年9月24日申請(qǐng)司法鑒定。雙方協(xié)商委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心對(duì)谷城縣人民醫(yī)院在診療羅光學(xué)過程中是否存在過錯(cuò)，過錯(cuò)責(zé)任度大小，與羅光學(xué)死亡因果關(guān)系予以鑒定。該中心于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號(hào)司法鑒定意見書，該鑒定分析認(rèn)為:1、關(guān)于入院時(shí)病情診斷。審查送檢病歷資料，2012-12-25被鑒定人羅光學(xué)主因上腹部疼痛2天，加重6小時(shí)就診于谷城縣人民醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)輔助檢查并結(jié)合既往病史診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；上腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎；小腦梗塞；高血壓2級(jí)、極高危組。復(fù)閱送檢影像片提示患者存在小腦梗塞之影像學(xué)表現(xiàn)，且入院查體及結(jié)合既往就診情況提示患者血壓未達(dá)到高血壓2級(jí)之情形。故本次鑒定認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)患者診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、小腦梗塞具有依據(jù)；對(duì)患者診斷為腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎符合臨床診療思維；對(duì)患者診斷為高血壓2級(jí)極高危組缺乏相應(yīng)臨床依據(jù)。2、關(guān)于入院后病情發(fā)展演變。送檢病歷材料顯示，被鑒定人主因上腹部疼痛2天，加重6小時(shí)入院。查體見腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性可疑，結(jié)合2012-12-25腹部CT提示膽囊炎之情形，符合急性膽囊炎所致相應(yīng)臨床表現(xiàn)。2012-12-27患者出現(xiàn)心慌、呼吸困難、口干、尿少等臨床表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)循環(huán)（微循環(huán)）障礙。急查腎功能提示患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，血?dú)夥治鲆嗵崾净颊叱霈F(xiàn)代謝性酸中毒的情況。最終致多器官功能障礙死亡。上述情況提示被鑒定人的病情符合急性膽道系統(tǒng)感染后導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)性綜合征的演變過程。但本案未進(jìn)行尸檢，無法從法醫(yī)病理學(xué)角度明確被鑒定人死亡原因。3、關(guān)于醫(yī)院入院后的診療行為。依據(jù)送檢材料，被鑒定人入院后醫(yī)院給予完善輔檢、胰腺素控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抑酸（泮托拉唑）及支持對(duì)癥治療、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等方面符合臨床診療常規(guī)。審查送檢病歷資料，2012-12-27-09:00病程記載，患者急性起病，迅速出現(xiàn)腎功能衰竭，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，醫(yī)院考慮為膽囊炎、腹膜炎致全身炎癥反應(yīng)綜合征，有多器官功能衰竭趨勢(shì)。因此，對(duì)于上述情況醫(yī)院應(yīng)先針對(duì)原發(fā)病診療后及時(shí)抗炎、改善微循環(huán)、抗感染并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。但對(duì)于原發(fā)病的診療，醫(yī)院于2012-12-25對(duì)被鑒定人進(jìn)行腹部CT檢查后，未能結(jié)合被鑒定人病情特點(diǎn)給予禁食和胃腸減壓、解痙止痛、使用抗生素等保守治療。送檢病歷材料顯示，2012-12-27血常規(guī)提示白細(xì)胞為20×109／L，查體見被鑒定人局部腹膜刺激征進(jìn)行性加重，并且被鑒定人存在糖尿病之情形，符合急診手術(shù)治療的指征。對(duì)于此情形，鑒于具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)院應(yīng)與患者及家屬及時(shí)溝通告知相關(guān)治療方案，即保守治療還是手術(shù)治療，在取得家屬同意且簽字后予以實(shí)施。根據(jù)《畸形膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011年）》，醫(yī)院應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人全身情況和局部病變情況，并考慮到醫(yī)院和手術(shù)醫(yī)師的條件，可以選擇膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)。故本次鑒定認(rèn)為醫(yī)院在明確急性膽囊炎后，未能與患者家屬及時(shí)溝通告知相關(guān)治療方案并盡早對(duì)被鑒定人進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療存在不足。綜上所述，谷城縣人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人羅光學(xué)的診療過程中，對(duì)其2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、小腦梗塞診斷具有依據(jù)；對(duì)腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎的入院診斷符合臨床診療思維；對(duì)高血壓2級(jí)、極高危組的診斷缺乏相應(yīng)臨床依據(jù)。此外醫(yī)院在明確急性膽囊炎后，未能與患者家屬及時(shí)溝通告知相關(guān)治療方案并對(duì)被鑒定人進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人死亡結(jié)果之間具有一定因果關(guān)系。本案鑒定人認(rèn)為該案件因果關(guān)系程度評(píng)定需要考慮因素有:（1）被鑒定人自身疾病特點(diǎn)，起病急，早期癥狀不典型，對(duì)診斷帶來不利影響；（2）醫(yī)院的治療過錯(cuò)。鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人羅光學(xué)的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，與患者死亡結(jié)果具有因果關(guān)系；醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析介于共同作用范圍，是否妥當(dāng)供法庭審理裁定參考。本案未能進(jìn)行尸檢在對(duì)分析診療行為與患者死亡之間的因果關(guān)系判斷具有一定不利影響，對(duì)此未能尸體剖驗(yàn)的法律責(zé)任因素請(qǐng)法庭審理確認(rèn)。并在此基礎(chǔ)上，綜合確定本案的民事賠償程度。李某某、羅偉、羅明因此支付鑒定費(fèi)15000元，產(chǎn)生交通費(fèi)2200.50元、住宿費(fèi)350元。
本院認(rèn)為，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)材料，于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號(hào)司法鑒定意見，該鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人羅光學(xué)的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，與患者死亡結(jié)果具有因果關(guān)系；醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析介于共同作用范圍，是否妥當(dāng)供法庭審理裁定參考。本案未能進(jìn)行尸檢在對(duì)分析診療行為與患者死亡之間的因果關(guān)系判斷具有一定不利影響，對(duì)此未能尸體剖驗(yàn)的法律責(zé)任因素請(qǐng)法庭審理確認(rèn)。并在此基礎(chǔ)上，綜合確定本案的民事賠償程度。本院認(rèn)為，該鑒定意見分析客觀，論述充分，結(jié)論科學(xué)合理，應(yīng)予采信。原審法院根據(jù)該鑒定意見確定上訴人谷城縣人民醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任比例適當(dāng)。原審判決已認(rèn)定進(jìn)行尸檢確定死亡原因的責(zé)任在李某某、羅偉、羅明而不是上訴人。因此，上訴人谷城縣人民醫(yī)院上訴理由不成立，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?[[eb5d33fa469a4e7c96a6c012548054de:170Article1Paragraph-1List|第㈠項(xiàng)]]之規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1229元，由上訴人谷城縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

本院認(rèn)為，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)材料，于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號(hào)司法鑒定意見，該鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人羅光學(xué)的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，與患者死亡結(jié)果具有因果關(guān)系；醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析介于共同作用范圍，是否妥當(dāng)供法庭審理裁定參考。本案未能進(jìn)行尸檢在對(duì)分析診療行為與患者死亡之間的因果關(guān)系判斷具有一定不利影響，對(duì)此未能尸體剖驗(yàn)的法律責(zé)任因素請(qǐng)法庭審理確認(rèn)。并在此基礎(chǔ)上，綜合確定本案的民事賠償程度。本院認(rèn)為，該鑒定意見分析客觀，論述充分，結(jié)論科學(xué)合理，應(yīng)予采信。原審法院根據(jù)該鑒定意見確定上訴人谷城縣人民醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任比例適當(dāng)。原審判決已認(rèn)定進(jìn)行尸檢確定死亡原因的責(zé)任在李某某、羅偉、羅明而不是上訴人。因此，上訴人谷城縣人民醫(yī)院上訴理由不成立，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?[[eb5d33fa469a4e7c96a6c012548054de:170Article1Paragraph-1List|第㈠項(xiàng)]]之規(guī)定，判決如下:

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1229元，由上訴人谷城縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

審判長(zhǎng)：柴勇
審判員：柳莉
審判員：田在新

書記員：李琳