谷城縣人民醫(yī)院
於展飛
劉東春（湖北銀谷律師事務所）
李某某
羅偉
羅明

上訴人（原審被告）谷城縣人民醫(yī)院。住所地:谷城縣縣府街48號。
法定代表人尚遲，谷城縣人民醫(yī)院院長。
委托代理人於展飛，谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)生。
委托代理人劉東春，湖北銀谷律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）李某某，女，生于1960年7月7日，漢族。
被上訴人（原審原告）羅偉，男，生于1980年6月23日，漢族。
被上訴人（原審原告）羅明，男，生于1986年10月12日，漢族。
上訴人谷城縣人民醫(yī)院因與被上訴人李某某、羅偉、羅明醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服谷城縣人民法院于二0一四年十一月二十八日作出的（2013）鄂谷城民一初字第00180號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
原審判決認定:2012年11月16日，李某某之夫，羅偉、羅明之父羅光學曾因發(fā)熱并以“糖尿病”在谷城縣人民醫(yī)院住院診治30天。2012年12月25日，羅光學又因“上腹部疼痛2天，加重6小時”入住谷城縣人民醫(yī)院，該院以“消化性潰瘍”收住內分泌科治療。入院診斷:2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；上腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎；小腦梗塞；高血壓2級、極高危組。26日上午羅光學因持續(xù)疼痛，經(jīng)該院普外科醫(yī)生會診，建議:急性膽囊炎，局部腹膜炎，轉入普外科治療。后被送往B超室重新檢查結果為:急性膽囊炎。27日2時30分，羅光學心電圖異常，經(jīng)心內科會診后診斷:急性膽囊炎、局限性腹膜炎、雙側胸腔積液、T2DM，患者既往體健，否認“冠心病，心肌梗塞”病史，不考慮陳舊性心梗。同日5時30分，羅光學夜間多次惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，心慌，呼吸困難，腹部疼痛減輕，無寒戰(zhàn)、高熱。經(jīng)該院心內科、呼腎內科醫(yī)生會診診斷:冠心病，急性心肌梗塞，心衰？急性腎功能衰竭，膽囊炎，建議轉ICU治療。同日7時羅光學又經(jīng)多科會診，副主任醫(yī)師查房后同意會診意見，轉腎內科治療。同日8時40分，經(jīng)腎內科醫(yī)生檢查后指示:現(xiàn)患者仍無尿，呼吸困難、病情危重遂考慮轉入ICU進一步治療。28日3時30分羅光學突發(fā)心率減慢至56次／分左右，心電監(jiān)測提示交界性逸搏心律，瞳孔光反射消失，神經(jīng)系統(tǒng)反射消失，大動脈搏動消失，心音消失。經(jīng)搶救無效于4時30分宣告臨床死亡（歿年56歲）。死亡診斷:急性腎功能衰竭、MODS急性膽囊炎、局部性腹膜炎；2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；高血壓2級、極高危組。羅光學入住谷城縣人民醫(yī)院住院治療3天，花醫(yī)療費17483.49元（含門診費30.18元）。李某某支付醫(yī)療費10230.18元，仍欠醫(yī)療費7253.31元。羅光學住院醫(yī)療費由谷城縣人民醫(yī)院經(jīng)辦在醫(yī)療保險部門報銷后，支付李某某現(xiàn)金7200元。李某某、羅偉、羅明于2013年9月24日申請司法鑒定。雙方協(xié)商委托北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心對谷城縣人民醫(yī)院在診療羅光學過程中是否存在過錯，過錯責任度大小，與羅光學死亡因果關系予以鑒定。該中心于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號司法鑒定意見書，該鑒定分析認為:1、關于入院時病情診斷。審查送檢病歷資料，2012-12-25被鑒定人羅光學主因上腹部疼痛2天，加重6小時就診于谷城縣人民醫(yī)院，經(jīng)相關輔助檢查并結合既往病史診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；上腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎；小腦梗塞；高血壓2級、極高危組。復閱送檢影像片提示患者存在小腦梗塞之影像學表現(xiàn)，且入院查體及結合既往就診情況提示患者血壓未達到高血壓2級之情形。故本次鑒定認為，醫(yī)院對患者診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、小腦梗塞具有依據(jù)；對患者診斷為腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎符合臨床診療思維；對患者診斷為高血壓2級極高危組缺乏相應臨床依據(jù)。2、關于入院后病情發(fā)展演變。送檢病歷材料顯示，被鑒定人主因上腹部疼痛2天，加重6小時入院。查體見腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陽性可疑，結合2012-12-25腹部CT提示膽囊炎之情形，符合急性膽囊炎所致相應臨床表現(xiàn)。2012-12-27患者出現(xiàn)心慌、呼吸困難、口干、尿少等臨床表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)循環(huán)（微循環(huán)）障礙。急查腎功能提示患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，血氣分析亦提示患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的情況。最終致多器官功能障礙死亡。上述情況提示被鑒定人的病情符合急性膽道系統(tǒng)感染后導致全身炎癥反應性綜合征的演變過程。但本案未進行尸檢，無法從法醫(yī)病理學角度明確被鑒定人死亡原因。3、關于醫(yī)院入院后的診療行為。依據(jù)送檢材料，被鑒定人入院后醫(yī)院給予完善輔檢、胰腺素控制血糖、維持水電解質平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抑酸（泮托拉唑）及支持對癥治療、請相關科室會診等方面符合臨床診療常規(guī)。審查送檢病歷資料，2012-12-27-09:00病程記載，患者急性起病，迅速出現(xiàn)腎功能衰竭，血氣分析示代謝性酸中毒，醫(yī)院考慮為膽囊炎、腹膜炎致全身炎癥反應綜合征，有多器官功能衰竭趨勢。因此，對于上述情況醫(yī)院應先針對原發(fā)病診療后及時抗炎、改善微循環(huán)、抗感染并給予營養(yǎng)支持治療。但對于原發(fā)病的診療，醫(yī)院于2012-12-25對被鑒定人進行腹部CT檢查后，未能結合被鑒定人病情特點給予禁食和胃腸減壓、解痙止痛、使用抗生素等保守治療。送檢病歷材料顯示，2012-12-27血常規(guī)提示白細胞為20×109／L，查體見被鑒定人局部腹膜刺激征進行性加重，并且被鑒定人存在糖尿病之情形，符合急診手術治療的指征。對于此情形，鑒于具有一定的手術風險性，醫(yī)院應與患者及家屬及時溝通告知相關治療方案，即保守治療還是手術治療，在取得家屬同意且簽字后予以實施。根據(jù)《畸形膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011年）》，醫(yī)院應盡早進行手術治療，對于手術方式的選擇應根據(jù)病人全身情況和局部病變情況，并考慮到醫(yī)院和手術醫(yī)師的條件，可以選擇膽囊切除術或膽囊造瘺術。故本次鑒定認為醫(yī)院在明確急性膽囊炎后，未能與患者家屬及時溝通告知相關治療方案并盡早對被鑒定人進行相關手術治療存在不足。綜上所述，谷城縣人民醫(yī)院對被鑒定人羅光學的診療過程中，對其2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、小腦梗塞診斷具有依據(jù)；對腹痛原因待查:急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性膽囊炎的入院診斷符合臨床診療思維；對高血壓2級、極高危組的診斷缺乏相應臨床依據(jù)。此外醫(yī)院在明確急性膽囊炎后，未能與患者家屬及時溝通告知相關治療方案并對被鑒定人進行相關手術治療存在過錯，該過錯與被鑒定人死亡結果之間具有一定因果關系。本案鑒定人認為該案件因果關系程度評定需要考慮因素有:（1）被鑒定人自身疾病特點，起病急，早期癥狀不典型，對診斷帶來不利影響；（2）醫(yī)院的治療過錯。鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對被鑒定人羅光學的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與患者死亡結果具有因果關系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關系程度，從法醫(yī)學立場分析介于共同作用范圍，是否妥當供法庭審理裁定參考。本案未能進行尸檢在對分析診療行為與患者死亡之間的因果關系判斷具有一定不利影響，對此未能尸體剖驗的法律責任因素請法庭審理確認。并在此基礎上，綜合確定本案的民事賠償程度。李某某、羅偉、羅明因此支付鑒定費15000元，產(chǎn)生交通費2200.50元、住宿費350元。
本院認為，北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)材料，于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號司法鑒定意見，該鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對被鑒定人羅光學的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與患者死亡結果具有因果關系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關系程度，從法醫(yī)學立場分析介于共同作用范圍，是否妥當供法庭審理裁定參考。本案未能進行尸檢在對分析診療行為與患者死亡之間的因果關系判斷具有一定不利影響，對此未能尸體剖驗的法律責任因素請法庭審理確認。并在此基礎上，綜合確定本案的民事賠償程度。本院認為，該鑒定意見分析客觀，論述充分，結論科學合理，應予采信。原審法院根據(jù)該鑒定意見確定上訴人谷城縣人民醫(yī)院承擔40%的賠償責任比例適當。原審判決已認定進行尸檢確定死亡原因的責任在李某某、羅偉、羅明而不是上訴人。因此，上訴人谷城縣人民醫(yī)院上訴理由不成立，其上訴請求本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?[[eb5d33fa469a4e7c96a6c012548054de:170Article1Paragraph-1List|第㈠項]]之規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1229元，由上訴人谷城縣人民醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。

本院認為，北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)材料，于2014年7月9日作出（京）法源司鑒（2013）臨鑒字第1214號司法鑒定意見，該鑒定意見:谷城縣人民醫(yī)院在對被鑒定人羅光學的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與患者死亡結果具有因果關系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關系程度，從法醫(yī)學立場分析介于共同作用范圍，是否妥當供法庭審理裁定參考。本案未能進行尸檢在對分析診療行為與患者死亡之間的因果關系判斷具有一定不利影響，對此未能尸體剖驗的法律責任因素請法庭審理確認。并在此基礎上，綜合確定本案的民事賠償程度。本院認為，該鑒定意見分析客觀，論述充分，結論科學合理，應予采信。原審法院根據(jù)該鑒定意見確定上訴人谷城縣人民醫(yī)院承擔40%的賠償責任比例適當。原審判決已認定進行尸檢確定死亡原因的責任在李某某、羅偉、羅明而不是上訴人。因此，上訴人谷城縣人民醫(yī)院上訴理由不成立，其上訴請求本院不予支持。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?[[eb5d33fa469a4e7c96a6c012548054de:170Article1Paragraph-1List|第㈠項]]之規(guī)定，判決如下:

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1229元，由上訴人谷城縣人民醫(yī)院負擔。

審判長：柴勇
審判員：柳莉
審判員：田在新

書記員：李琳