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袁某某與新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:袁某某。
委托訴訟代理人:馬正芳,湖北馳華律師事務所律師。一般代理。
被告新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司(下簡稱新華人壽荊州公司)
單位住址:荊州市沙市區(qū)北京東路161號。
單位負責人:杜飛,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王玉成,新華人壽荊州公司員工。
委托訴訟代理人:童開智,湖北荊楚律師事務所律師。一般代理。

原告袁某某訴被告新華人壽荊州公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2016年9月19日立案受理。本案依法適用簡易程序,于同年11月8日公開開庭進行了審理。原告袁某某及委托訴訟代理人馬正芳、被告新華人壽荊州公司委托訴訟代理人王玉成、童開智到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告袁某某向本院提出訴訟請求:判令被告支付原告保險賠償金14698.86元。事實和理由:原告在松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市工作。2015年12月8日,松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市在被告處給原告等職工投保了“員工福利保障計劃綜合型-基本計劃a(升級版)”保險,保險期間為2015年12月9日零時至2016年12月8日24時止。2016年2月21日,原告在松滋市白云路惠美家超市上班后回家,行走至煙草路時不慎摔倒,后到松滋市中醫(yī)院住院治療16天,花費醫(yī)療費13898.86元(不包含農村合作醫(yī)療報銷的5000元)。按保險合同約定被告應支付原告醫(yī)療費13898.86元,住院津貼800元,共計14698.86元。原告多次找被告要求理賠,被告則借口原告身體殘疾未如實告知而拒絕。首先根據(jù)法律規(guī)定,原告的如實告知義務限于被告的詢問范圍和內容,被告的銷售人員在銷售該保險時根本未與原告等職工見面,原告等根本無法告知被告。其次被告的銷售人員也是原告在要求被告理賠被拒絕時,才弄清楚原告的情況屬于被告的免責范圍,也就是說被告的銷售人員過去即使見到原告也不會詢問到原告的身體狀況,原告仍然無法如實告知。為維護原告合法權益,今訴至貴院,請求賠付。
被告新華人壽荊州公司辯稱,1.根據(jù)《保險法》第16條訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋二》第5條保險合同訂立時,投保人明知的與保險標的或者被保險人有關的情況,屬于保險法第16條第一款規(guī)定的投保人“應當如實告知”的內容。2015年12月保險合同訂立時,松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市對“有無身體殘障的員工”這一項未履行如實告知義務。而早在2009年7月,袁某某已經(jīng)確認為殘疾人,但是在保險合同訂立時,隱瞞了這一項事實,足以影響保險公司是否承?;蛘咛岣弑kU費率,保險人有權拒賠。2.根據(jù)誠實信用原則,即便在松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市沒有履行如實告知的情況下,被保險人袁某某也有如實告知的義務,袁某某應當如實向超市或者保險公司披露自身狀況,讓保險公司決定是否承?;蛘咛岣弑YM。人身保險合同領域中,被保險人自身狀況本身就是保險標的,免除其告知義務,會導致保險公司信息不對稱,對保險公司不公平。
本院經(jīng)審理認定事實如下:對于當事人雙方?jīng)]有爭議的事實,本院予以確認。原告在松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市工作。2015年12月8日,松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市在被告新華人壽荊州公司處給原告等職工投保了“員工福利保障計劃綜合型II-基本計劃a(升級版)”保險,保險期間為2015年12月9日零時至2016年12月8日24時止。2016年2月21日,原告在松滋市白云路惠美家超市上班后回家,行走至煙草路時不慎摔倒,后到松滋市中醫(yī)院住院治療16天,花費醫(yī)療費13998.86元(不包含農村合作醫(yī)療報銷的5000元)。另查明,按照投保的保險單應該給原告理賠醫(yī)療費13479.81元,住院津貼800元,合計14279.81元。
另查明,被告新華人壽荊州公司業(yè)務員梅啟芳到庭證明,原告所在單位松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市,購買的“員工福利保障計劃綜合型II-基本計劃a(升級版)”保險,是其經(jīng)辦的,保險公司培訓時沒有講免責情形,只要弄清什么職業(yè),在辦理上述保險時,沒有審查原告所在單位松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市投保人員的有關情況。另查明原告袁某某肢體肆級傷殘。
原告因受到損害未獲得保險理賠,于2016年9月19日起訴至本院請求判令被告支付原告保險賠償金14698.86元。
上述事實,有原、被告陳述;原告提交原告身份證,被告的營業(yè)執(zhí)照,法人身份證明,診斷證明,醫(yī)藥費結算單,證人證言,保險單及被保險人清單在卷佐證,并經(jīng)庭審質證及本院審核認定。
本院認為,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。被告新華人壽荊州公司在與原告所在單位松滋市斯家場鎮(zhèn)惠美家超市訂立保險合同時,沒有詢問,對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。故本案投保人被告新華人壽荊州公司應當承擔保險責任。
綜上所述,原告袁某某請求被告依照合同理賠,合理合法,應予支持。被告新華人壽荊州公司應按照保險合同支付原告袁某某14279.81元(醫(yī)療費13479.81元,住院津貼800元)。據(jù)此,依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十六條、第十七條之規(guī)定,判決如下:
一、由被告新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司于本判決生效后15日內,給付原告袁某某14279.81元。
二、駁回原告袁某某其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取84元,由被告新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司負擔。

審判員  張青青

書記員:謝軍

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