申訴人：（基本情況）
申訴人 對(duì) 人民法院 年 月 日（ ）字第 號(hào) ，提出申訴。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
（根據(jù)具體案情，可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷(xiāo)或部分撤銷(xiāo)、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）
事實(shí)與理由：
（從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見(jiàn)）
此致
人民法院
附：原審 書(shū)抄件一份
申訴人：
年 月 日
成為第一個(gè)評(píng)論者