原告:蔡某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,現(xiàn)住河北省石某某市橋西區(qū)。
原告:曹某某,女,漢族,xxxx年xx月xx日出生,現(xiàn)住河北省石某某市橋西區(qū)。
以上原告委托訴訟代理人:王亞娟,河北俱時律師事務(wù)所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司石某某中心支公司,住所地河北省石某某市新華區(qū)新華路19號。
負責人:張進武,公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張晶,河北錦澤律師事務(wù)所律師。
原告蔡某某、曹某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司石某某中心支公司(以下簡稱太平洋人壽石某某公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年3月5日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告蔡某某、曹某某的委托訴訟代理人王亞娟,被告太平洋人壽石某某公司的委托訴訟代理人張晶到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告蔡某某向本院提出訴訟請求:1、依法確認被告解除保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同行為無效;2、依法判令被告繼續(xù)履行保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同;3、依法判定被告按照保單號08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同向原告曹某某支付住院保險金5732.76元;4、本案訴訟費由被告承擔。事實與理由:2016年10月1日,原告蔡某某通過被告業(yè)務(wù)員趙麗云與被告簽訂保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同。該合同于xxxx年xx月xx日出生效,保險期間為2016年10月2日起至2017年10月1日24時止。合同到期后投保人續(xù)保一年,即保險期間延續(xù)至2018年10月13日24時止。該合同投保人為原告蔡某某,被保險人及受益人為原告曹某某。原告曹某某于2017年5月14日到中國人民解放軍白求恩和平醫(yī)院住院治療,診斷為:1、壞死性淋巴結(jié)炎;2、白細胞減少癥。曹某某于2017年5月23日出院后向被告提出理賠,被告以原告曹某某投保前患有肺部腫物,投保時未盡到如實告知義務(wù)為由拒絕理賠,并于2017年12月29日通知原告曹某某解除保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》的保險合同。原告認為,原告在投保時已經(jīng)盡到如實告知義務(wù),被告未按照保險合同約定進行保險理賠反而解除了原告與被告之間簽訂的保險合同的行為已經(jīng)嚴重損害了原告的合法權(quán)益,并給原告造成了嚴重的經(jīng)濟損失。原告為維護自身的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴院提起民事訴訟,望判如所請。
被告太平洋人壽石某某公司承認原告蔡某某、曹某某在本案中所主張的投保情況,但認為:本案投保單、投保提示、客戶權(quán)益保障確認書中投保人及被保險人的親筆簽字,表明投保人與被保險人對保險合同中關(guān)于應(yīng)履行如實告知義務(wù)的內(nèi)容已明確知曉,但投保人在投保時未履行如實告知義務(wù),被告在法定期限內(nèi)行使解除權(quán),對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任。
本院經(jīng)審理認定事實如下:蔡某某、曹某某系夫妻關(guān)系。2016年10月1日,蔡某某與太平洋人壽石某某公司簽訂保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同,被保險人及受益人均為曹某某,基本保險金額100000元,該合同于2016年10月1日成立,保險期間為2016年10月2日起至2017年10月1日24時止,合同到期后投保人蔡某某續(xù)保一年,保險期間延續(xù)至2018年10月13日24時止?!缎陌病も≡嘿M用醫(yī)療保險(H2014)》條款2.4保險責任部分記載:“在本合同保險期間內(nèi),且本合同有效的前提下,我們按照以下約定承擔保險責任:住院醫(yī)療保險金若被保險人遭受意外傷害或自合同生效日起90日(90日為疾病觀察期,續(xù)保無疾病觀察期)后患疾病,在被保險人指定醫(yī)療機構(gòu)的普通病房住院醫(yī)療,對于被保險人發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用(指本合同約定的藥品費及其他住院醫(yī)療費用),……按以下公式計算并給付住院醫(yī)療保險金:……”曹某某因病于2017年5月14日至2017年5月23日在中國人民解放軍白求恩和平醫(yī)院住院治療10天,被診斷為壞死性淋巴結(jié)炎、白細胞減少癥。曹某某于2017年10月30日向太平洋人壽石某某公司提出理賠。2017年12月12日,太平洋人壽石某某公司調(diào)取曹某某的既往病歷,出具《中國太平洋人壽保險股份有限公司調(diào)查報告書》,該材料記載:“被調(diào)查人曹某某身份證號……交查目的、內(nèi)容、途徑等請核實資料的真實性,核實是否本人出險,此次住院是第三次住院,請調(diào)取前兩次住院病歷,排查既往就診記錄,如有異常了解投保展業(yè)經(jīng)過……調(diào)查地點解放軍白求恩和平醫(yī)院、石某某市軍興家園、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院、河北省中醫(yī)院……調(diào)查經(jīng)過一、基本情況:……二、調(diào)查情況:1、調(diào)查員前往解放軍白求恩和平醫(yī)院病案室查閱被保險人病歷(病案號:601895,住院時間:2017年5-14至5-23)診斷為壞死性淋巴結(jié)節(jié)炎,病歷顯示第三次住院,既往史顯示2月前因右乳腫物在白求恩和平醫(yī)院普外科手術(shù)切除,術(shù)后病理顯示乳腺纖維瘤。經(jīng)核實病歷為真實,經(jīng)排查找到被保險人投保前病歷(病案號:601895,住院時間:2012-10-24至11-6)診斷為肺部腫瘤。(住院號:601895,住院時間:2017-3-21至3-25)診斷為乳房腫物,現(xiàn)病歷史顯示2011年發(fā)現(xiàn)右乳腫物未治療。”2017年12月29日,太平洋人壽石某某公司向蔡某某出具《解約通知書》及《保險合同退保業(yè)務(wù)批單》,以蔡某某投保時未告知曹某某曾患有肺部腫物,未盡到如實告知義務(wù)為由拒絕理賠,并解除保單號為08008160785741的《心安·怡住院費用醫(yī)療保險(H2014)》保險合同,并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值448.89元。
另查明:曹某某于2012年10月24日至2012年11月6日在中國人民解放軍白求恩和平醫(yī)院住院治療,該院出具的出院記錄記載:“出院診斷:肺部腫物”;曹某某于2017年3月21日至2017年3月25日在中國人民解放軍白求恩和平醫(yī)院住院治療,該院出具的入院記錄記載:“主訴:發(fā)現(xiàn)右乳腫物6年”。保單號為08008160785741的《個人人身保險投保單》中投保人簽名為蔡某某,被保險人簽名為曹某某,簽署日期為2016年10月1日;《個人人身保險產(chǎn)品投保提示》中投保人簽名為蔡某某,簽署日期為2016年9月30日;《客戶權(quán)益保障確認書暨保險合同回執(zhí)》中投保人簽名為蔡某某,簽署日期為2016年10月14日。投保人投保時,在回答《個人人身保險投保單》第四部分告知事項中第二部分健康告知事項第2條B項“最近五年是否或正在接受治療、手術(shù)、住院治療”問題時,選擇為“否”;回答健康告知事項部分第5條C項“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療:……等呼吸系統(tǒng)疾病”問題時,選擇為“否”;回答健康告知事項部分第5條L項“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療:……或尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、贅生物”問題時,選擇為“否”;回答女性補充告知部分第2條“是否患有……等其他乳房或生殖系統(tǒng)疾病”問題時,選擇為“否”。
本院認為,被告太平洋人壽石某某公司承認原告蔡某某在本案中主張的投保事實,故對原告蔡某某主張的投保事實予以確認。原告蔡某某作為投保人、曹某某作為被保險人,其與被告太平洋人壽石某某公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效。保險單及保險條款所約定的內(nèi)容均為保險合同內(nèi)容,雙方當事人均應(yīng)當依據(jù)該保險合同的約定享有權(quán)利、承擔義務(wù)。關(guān)于被告提出的原告在投保時未盡如實告知義務(wù),被告有權(quán)解除合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任的抗辯意見,本院認為,依據(jù)《保險法》第十六條:“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應(yīng)當退還保險費?!北景钢斜桓嬗?017年12月12日確定得知原告曹某某在2016年10月1日投保時的最近五年(2012年10月24日)曾住院治療并患有肺部腫物,并于2011年發(fā)現(xiàn)右乳腫物未治療,且蔡某某作為投保人、曹某某作為被保險人,其在投保過程中接受保險人太平洋人壽石某某公司的健康詢問時,對“最近五年是否或正在接受治療、手術(shù)、住院治療”、“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療:……等呼吸系統(tǒng)疾病”、“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療:……或尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、贅生物”、“是否患有……等其他乳房或生殖系統(tǒng)疾病”等問題在回答時均勾選了“否”,并簽字確認。但實際情況卻是被保險人曹某某在2012年10月24日至2012年11月6日曾住院治療,被診斷為“肺部腫物”,另在2017年3月住院治療時曾告知醫(yī)生“發(fā)現(xiàn)右乳腫物6年”。由此可見,雙方在簽訂保險合同,被告對原告進行健康詢問時,原告未對被告的相關(guān)詢問進行如實告知,其隱瞞了被保險人曹某某曾在五年內(nèi)接受住院治療,并被診斷出患有“肺部腫物”及已知“發(fā)現(xiàn)右乳腫物6年”的事實,且該事實屬于足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的情況。被告基于上述事實于2017年12月29日行使合同解除權(quán),屬于自知道解除事由之日(2017年12月12日)起未超過三十日,且自合同成立之日(2016年10月1日)起未超過二年的情況,符合《保險法》第十六條關(guān)于保險合同解除權(quán)的相關(guān)規(guī)定。被保險人曹某某于2017年5月14日至5月23日住院治療并被診斷為壞死性淋巴結(jié)炎及白細胞減少癥屬于保險合同解除前發(fā)生的保險事故,因本案投保人蔡某某及被保險人曹某某在保險合同簽訂過程中故意不履行如實告知義務(wù),依據(jù)《保險法》第十六條:“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任。”綜上所述,被告依據(jù)《保險法》第十六條行使合同解除權(quán)符合法律規(guī)定,原告要求確認被告解除本案人身保險合同的行為無效、繼續(xù)履行該合同并向原告曹某某支付保險金5732.76元的訴訟請求于法無據(jù),本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十六條的規(guī)定,判決如下:
駁回原告蔡某某、曹某某的全部訴訟請求。
案件受理費50元,減半收取計25元,由原告蔡某某、曹某某負擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于石某某市中級人民法院。
審判員 張璐璐
書記員: 李飛飛
成為第一個評論者