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董某與中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。
負責(zé)人:王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:劉燁,黑龍江廣朋律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):董某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),住齊齊哈爾市龍沙區(qū)新化小區(qū)**號樓*****號。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。

上訴人中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)因與被上訴人董某意外傷害保險合同糾紛一案,不服齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初1651號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年1月23日立案后,依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人壽保險齊分公司上訴請求:1.請求二審法院撤銷齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初1651號民事判決,依法改判人壽保險齊分公司不承擔(dān)全部給付責(zé)任;2.一、二審訴訟費用由董某承擔(dān)。事實和理由:1.涉案保險的激活過程中,我公司已明確向董某進行了告知,并要求董某在了解相關(guān)標(biāo)準條款后,才予以投保,此種形式足以引起董某的充分注意及明確說明;2.董某訴訟主張傷殘的依據(jù)為單方委托,我公司未參與,對鑒定的程序及真實性無法確認,不足以作為本案認定事實的依據(jù);3.人壽保險齊分公司應(yīng)在雙方合同約定范圍內(nèi)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(行業(yè)標(biāo)準)》計算給付意外傷殘賠償金。并且,董某的醫(yī)藥費已經(jīng)足額獲得第三方賠付,根據(jù)損失補償原則,我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
董某向一審法院起訴請求:請求判令人壽保險齊分公司按保險合同約定,向董某支付意外傷害殘疾保險金15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元、意外傷害住院定額保險金180.00元,以上合計20,180.00元;本案訴訟費用由人壽保險齊分公司承擔(dān)。
一審法院認定事實:董某于2017年2月9日在人壽保險齊分公司投保了中國人壽保險股份有限公司國壽安心意外傷害保險,該保險的保險合同為人壽保險齊分公司提供的格式條款,條款中約定,保險期間為一年,自2017年2月10日起至2018年2月9日止,保險費為100.00元,意外傷害身故保險金額30,000.00元、意外傷害殘疾保險金額15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元、意外傷害住院日定額20元日。投保人與被保險人均為董某。其中保險合同中保險責(zé)任約定,“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體殘疾,本公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(行業(yè)標(biāo)準)》的規(guī)定,按本合同約定的意外傷害保險金額乘以該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金?!北kU合同中未對該條款作出足以引起投保人注意的提示,人壽保險齊分公司對該條款也未以任何形式作出明確說明,同時也未將《人身保險傷殘評定標(biāo)準(行業(yè)標(biāo)準)》出示給董某。2017年3月27日,董某因摔傷被送往齊齊哈爾市第一醫(yī)院救治,經(jīng)診斷為“面部開放性外傷伴缺損、右上頜牙槽突骨折、牙外傷(右上頜中切牙、側(cè)切牙)、右上頜牙齦撕裂伴缺損”等,實際住院9天,發(fā)生醫(yī)療費6,928.12元。后經(jīng)該院司法鑒定所鑒定,董某所受傷為九級傷殘。
一審法院認為,董某作為被保險人在人壽保險齊分公司處投保了人身意外傷害保險,董某支付了保險費,人壽保險齊分公司交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當(dāng)事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,一審法院予以確認。董某投保的意外傷害保險,保險合同采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,但人壽保險齊分公司在訂立合同時,既未將該條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(行業(yè)標(biāo)準)》提供給董某,亦未對該條款作以提示或者明確說明,人壽保險齊分公司雖抗辯依網(wǎng)上激活已完成提示,但未提供證據(jù)證明通過激活完成提示告知義務(wù),不足以認定人壽保險齊分公司已盡到對責(zé)任免除條款的提示及明確說明義務(wù),因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。人壽保險齊分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害殘疾保險金額15,000.00元的范圍內(nèi)對董某進行理賠。董某因意外傷害支出的醫(yī)療費用為6,928.12元,已超過意外醫(yī)療保險限額,故人壽保險齊分公司應(yīng)按5,000.00元進行賠償。董某實際住院9天,人壽保險齊分公司應(yīng)按意外傷害住院日定額20元日,即180.00元給付意外傷害住院定額補助。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決:中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自一審判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付董某意外傷害殘疾保險金15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元、意外傷害住院定額180.00元,共計20,180.00元。一審案件受理費305.00元,由人壽保險齊分公司負擔(dān)。
二審中,當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審法院查明的事實予以確認。

本院認為,本案中董某在人壽保險齊分公司投保了國壽安心意外傷害保險,投保人與被保險人均為董某,其中意外傷害身故保險金額30,000.00元、意外傷害殘疾保險金額15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元、意外傷害住院日定額20元日,并已足額繳納保費,保險合同合法有效。在保險期間內(nèi),被保險人董某發(fā)生保險事故,因此,人壽保險齊分公司應(yīng)依據(jù)保險合同的約定全面履行理賠義務(wù)。人壽保險齊分公司雖上訴主張依據(jù)保險條款的約定,董某所受傷殘應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(行業(yè)標(biāo)準)》中傷殘等級所對應(yīng)的保險金按比例給付意外傷殘保險金,及醫(yī)療費部分適用補償原則,但在一、二審審理過程中,人壽保險齊分公司均未提供充分證據(jù)證明,已將上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進行明確說明,亦未提供證據(jù)證明已通過網(wǎng)上激活流程完成保險人的提示告知義務(wù),且該保險條款采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得保險賠償金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權(quán)利,因此上述保險條款對董某不產(chǎn)生效力,故人壽保險齊分公司的上訴理由,本院亦不予支持。
綜上所述,人壽保險齊分公司的上訴請求不能成立,一審判決認定事實清楚,適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費305.00元,由中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長 孫憲軍
審判員 劉玉林
審判員 董銘

書記員: 何佳盈

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