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董衛(wèi)國與太平人壽保險(xiǎn)公司一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告董衛(wèi)國,男,1971年4月25日出生,漢族。
委托訴訟代理人:關(guān)玉春,黑龍江吉相律師事務(wù)所律師。
被告太平人壽保險(xiǎn)有限公司鶴崗中心支公司。
負(fù)責(zé)人:譚玉彬職務(wù):總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:牟善志,北京大成(哈爾濱)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:熊華,該公司職員。

原告董衛(wèi)國訴被告太平人壽保險(xiǎn)有限公司鶴崗中心支公司(以下簡稱:保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年5月26日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理,原告董衛(wèi)國及委托訴訟代理人關(guān)玉春,被告保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人牟善志、熊華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告董衛(wèi)國向本院提出訴訟請求:要求被告保險(xiǎn)公司給付保金200000.00元,本案訴訟費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用由被告承擔(dān)。2014年5月25日,原告在被告處投保了主險(xiǎn):太平福利健康終身壽險(xiǎn)(分紅型);附加險(xiǎn):太平附加福利健康提前給付重大疾病保險(xiǎn),并支付了保費(fèi),基本保額200000.00元。2017年2月7日,原告因患重癥肺炎、肺氣腫、呼吸衰竭等病,在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療25天回家休養(yǎng),醫(yī)生醫(yī)囑明確要求回家休養(yǎng)期間,必須持續(xù)吸氧,并對原告各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行了化驗(yàn),其數(shù)值均達(dá)到保險(xiǎn)公司約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)。原告住院期間自行支付了醫(yī)療費(fèi),目前也無法工作。原告多次要求被告理賠,均遭到拒絕。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2014年5月25日,原告在被告處投保了主:太平福利健康終身壽險(xiǎn)(分紅型),附:太平附加福利健康提前給付重大疾病保險(xiǎn),基本保額200000.00元。并簽訂了電子投保確認(rèn)書,原告在電子投保確認(rèn)書中簽字。被告太平附加福利健康提前給付重大疾病保險(xiǎn)中第六部分第十八條第43項(xiàng)約定,慢性呼吸功能衰竭終末期肺病指慢性肺部疾病導(dǎo)致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必須由呼吸??漆t(yī)師確認(rèn)并符合下列所有條件:(1)休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難;(2)動(dòng)脈血氧分壓<50mmHg;(3)動(dòng)脈血氧飽和度<80%;(4)因缺氧必須接受持續(xù)的輸氧治療,該永久不可逆為非黑色字體。永久不可逆:指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù),其中“永久不可逆”為黑色字體。2017年2月7日至2017年3月4日原告因病在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷原告患重癥肺炎、肺氣腫、呼吸衰竭、離子紊亂、心功能不全、慢性乙型肝炎,住院期間原告支出醫(yī)療費(fèi)12萬余元。據(jù)2017年2月7日佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院血?dú)夥治鰣?bào)告單顯示原告動(dòng)脈血氧分壓結(jié)果為37.5mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度結(jié)果為76.4%,據(jù)出院醫(yī)囑記載避免劇烈活動(dòng),加強(qiáng)體療;建議原告繼續(xù)吸氧治療,4周復(fù)查胸部CT。以上事實(shí)有原、被告的陳述及原、被告提供的證據(jù)在卷佐證。

本院認(rèn)為,《中華人民共和國合同法》第六十條規(guī)定,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則,根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法)第二條規(guī)定,所稱保險(xiǎn),是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。保險(xiǎn)法第十四條規(guī)定,保險(xiǎn)合同成立后,投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。按照上述法律規(guī)定及保險(xiǎn)條款的約定,原告提供的血?dú)夥治鰡物@示動(dòng)脈血氧分壓結(jié)果為37.5mmHg,保險(xiǎn)條款約定的動(dòng)脈血氧分壓<50mmHg,其結(jié)果符合保險(xiǎn)合同條款的約定。原告提供的血?dú)夥治鰡物@示動(dòng)脈血氧飽和度結(jié)果為76.4%,保險(xiǎn)條款約定的動(dòng)脈血氧飽和度<80%,其結(jié)果符合保險(xiǎn)合同條款的約定。據(jù)出院醫(yī)囑記載建議原告繼續(xù)吸氧治療,保險(xiǎn)條款約定因缺氧必須接受持續(xù)的輸氧治療,其結(jié)果符合保險(xiǎn)合同條款的約定。鑒于出院醫(yī)囑建議原告出院后繼續(xù)吸氧治療,可以認(rèn)定原告休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,其符合保險(xiǎn)合同條款的約定,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定,訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋》(二)第九條規(guī)定,保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。按照上述法律規(guī)定,保險(xiǎn)條款中對“永久不可逆”進(jìn)行了解釋,如適用該解釋亦可能免除或者減輕保險(xiǎn)人(被告)的保險(xiǎn)責(zé)任,故該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。關(guān)于保險(xiǎn)條款中書寫的“永久不可逆:指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)”,其中“永久不可逆”為黑色字體,而“指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。”為非黑色字體,保險(xiǎn)條款第六部分第十八條第43項(xiàng)約定的“永久不可逆”亦為非黑色字體,其非黑色字體的作出不能足以引起投保人(原告)注意的提示,對該條款的內(nèi)容被告亦沒有舉證證實(shí)以書面或者口頭形式已向投保人作出明確說明,即被告沒有明確說明適用該條款將導(dǎo)致被告免除或減輕其保險(xiǎn)責(zé)任。故該條款對“永久不可逆”的解釋不產(chǎn)生效力。
關(guān)于被告辯解的2017年2月7日的血?dú)鈭?bào)告單應(yīng)按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條、第十三條規(guī)定,病歷包括(急)門診病歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷。該規(guī)定是針對病歷行業(yè)管理的規(guī)定,血?dú)鈭?bào)告單是否裝入病歷不影響其真實(shí)性,與保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任無關(guān),故對該辯解意見不予支持。
綜上,對原告的訴訟請求予以支持。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋》(二)第九條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定,判決如下:

被告太平人壽保險(xiǎn)有限公司鶴崗中心支公司賠償原告董衛(wèi)國保險(xiǎn)金200000.00元,此款于本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4300.00元,減半收取2150.00元,由被告太平人壽保險(xiǎn)有限公司鶴崗中心支公司承擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省鶴崗市中級人民法院。

審判員  張文圣

書記員:張志新

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