原告蘇某某，男，1954年6月6日出生，漢族，無職業(yè)，住所地齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司，統(tǒng)一社會信用代碼91360100962194221A，地址江西省南昌市東湖區(qū)沿江北大道39號南昌凱萊大酒店6樓。
負責人田三林，該分公司總經(jīng)理。
委托代理人王鼎，黑龍江晟義律師事務所律師。

原告蘇某某與中國人壽保險股份有限公司南昌分公司保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法適用簡易程序由審判員付治鈞主審本案，于2018年7月11日公開開庭進行了審理。原告委托代理人劉陽，被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司委托代理人王鼎均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：原告蘇某某通過SOS關(guān)愛民生救援保障卡在被告保險公司投保了一份《白銀卡》保險產(chǎn)品，約定意外殘疾保險金額50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額20,000.00元、意外住院津貼50.00元天。訂立保險合同過程中，被告中國人壽保險股份有限公司業(yè)務員反復強調(diào)，購買了中國人壽保險股份有限公司的《白銀卡》保險產(chǎn)品，只要因意外導致被保險人殘疾，保險公司就賠付意外殘疾保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金按照實際醫(yī)療費給付，最高不超過20,000.00元、意外住院津貼50.00元天。投保人按期全額繳納保費100.00元，保險期間自2017年3月17日零時起至2018年3月16日二十四時止。2017年9月28日13時許，蘇某某下樓梯時不慎摔傷，后被送至齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷確診為：復合性外傷、雙側(cè)肋骨骨折、左側(cè)肩胛骨骨折、胸骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、局部性肺氣腫、雙肺創(chuàng)傷型濕肺、L1L4椎體壓縮性骨折、L123雙側(cè)橫突骨折、L4右側(cè)橫突骨折，花費醫(yī)療費共計12,599.62元，共計住院10天，原告所受損傷經(jīng)司法鑒定中心被評定為九級傷殘。事故發(fā)生后，原告蘇某某向被告中國人壽保險股份有限公司提出了理賠申請，原告被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標準，不能賠付，且醫(yī)療費適用補償性原則。故訴至法院請求：一、判決被告按保險合同約定，向原告蘇某某支付意外殘疾保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金11,309.48元，合計61,309.48元；二、本案訴訟費由被告承擔。
被告辯稱：一、原告陳述的投保過程及保險信息與事實不符。
2017年4月24日，投保人南昌七杰商務信息咨詢有限公司向被告公司投?！秶鴫劬G洲團體意外傷害保險（A型）（2013版）》、《國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險》、《國壽附加綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險》，投保人數(shù)為479人，其中包括本案原告蘇某某，該保險指定生效日為2017年3月17日，有效期1年，為每人交納保險費為30.00元。投保時，被告公司就以上保險合同的條款已經(jīng)交付給投保人，并且就保險合同的保險責任、免責條款等事項的內(nèi)容、概念、法律后果向投保人進行了明確的說明，投保人在充分知情的情況下，向被告公司購買了團體保險，雙方簽訂了保險合同，該事實有投保單、投保聲明書、投保名單為證。因此，并非原告所述，是被告公司工作人員向其出售保險卡，且被告公司銷售人員未對其出示保險條款以及未對其進行明確說明和解釋。
二、原告認為被告公司的醫(yī)療保險部分不屬于補償性質(zhì)的保險存在錯誤。
《國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險》在保險責任中明確約定：被保險人已經(jīng)從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得補償或給付，本公司對剩余未獲補償部分按照扣除免賠額后按照合同約定的給付比例給付保險金。本案中原告住院支出的醫(yī)療費中絕大部分已經(jīng)由國家基本醫(yī)療保險進行了報銷，其個人并未支付該部分費用，因此對于已經(jīng)由國家基本醫(yī)療保險支付的部分，被告公司不予承擔，對于剩余部分，被告公司按照扣除100.00元免賠額后按照90%的比例支付保險金。同時，要強調(diào)的是，這里的免賠額100.00元及90%的給付比例屬于特別約定，是雙方以手寫的形式在合同上協(xié)商確定的，非打印文本（即事先擬定不可更改），因此此部分無需適用保險法關(guān)于提示和明確說明的規(guī)定。再者，就本醫(yī)療保險名稱的文意也可以看出，本保險屬于補償性質(zhì)的保險。原告在起訴狀中稱人身保險不是補償性質(zhì)的保險，只有財產(chǎn)險中才存在補償性質(zhì)，被告公司認為這樣的說法是錯誤的，保險法并未禁止保險人與投保人在人身保險中規(guī)定補償性質(zhì)的醫(yī)療費支付，實踐中這樣的約定普遍存在于人身保險中，各地各級法院并未否定其法律效力，原告投保保險費僅為30.00元，數(shù)額非常小，保險人進行合理的保險金支付限制有助于保險費的合理調(diào)整，因此，醫(yī)療費應當適用被告公司保險合同的相關(guān)規(guī)定。
三、原告認為被告公司《國壽綠洲團體意外傷害保險（A型）（2013版）》中的《人身傷殘評定標準》及按傷殘等級比例支付保險金的約定因違法且不合理而無效存在錯誤。其援引中國保險監(jiān)督管理委員會2013年6月4日發(fā)布的保監(jiān)發(fā)【2013】46號《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項通知》，根據(jù)該通知規(guī)定人身保險合同對傷殘程度及保險金給付比例的約定應當明確，所約定的傷殘程度標準應為國務院標準化行政主管部門制定的國家標準號或國務院主管行政部門備案的行業(yè)標準，且第六條規(guī)定：本通知下發(fā)之日起，原《關(guān)于繼續(xù)使用人身保險傷殘評定標準與保險金給付比例表的通知》（保監(jiān)發(fā)【1999】237號）同時廢止。
實際上，被告公司與投保人所約定的《國壽綠洲團體意外傷害保險（A型）（2013版）》中的《人身傷殘評定標準》并非原告所指的已經(jīng)廢止的舊標準，該標準是中國保險監(jiān)督管理委員會于2014年發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準號為JRT0083–2013）,該標準是中華人民共和國金融行業(yè)標準，該標準是保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)。并非原告所稱是落后被淘汰的，且不合法不合理的標準。同時，被告公司已經(jīng)在保險合同中就傷殘等級及保險金支付比例的關(guān)系明確予以規(guī)定，即人身傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
四、小額保費類的意外性質(zhì)的人身保險之所以設(shè)定補償性質(zhì)的醫(yī)療保險金給付機制及傷殘等級評定標準和按比例給付保險金的規(guī)定是與其保險費數(shù)額小的特點息息相關(guān)的，保險人在核算保險費與保險金額時必須要做出符合保險規(guī)律的設(shè)定，作為投保人和被保險人來講也不能存在以非常小的代價獲得非常高的回報，否則會導致道德風險的發(fā)生，保險人合同的設(shè)定是經(jīng)過中國保險行業(yè)監(jiān)督委員會認可的規(guī)定，是有利于保險行業(yè)發(fā)展的規(guī)定。本案中，原告支付30.00元保險費，保險人對其自己花費部分在減去100.00元按照90%比例賠償合情合理，并不存在免除己方主要義務的情況，其已經(jīng)由國家基本醫(yī)療保險報銷的部分，其并未實際支出，如果再由被告公司承擔，實則有違公平原則。同時，按照被告公司《人身保險傷殘評定標準》及保險金給付比例規(guī)定支付保險金也沒有不合理之處。
原告為證實自己的訴求，提供了如下證據(jù)：證據(jù)1，身份證及戶口本復印件一份，證明原告主體身份。證據(jù)2、保障卡網(wǎng)上查詢頁一張、理賠決定書一份，證明原告在購買延保救援集團白銀卡后經(jīng)激活，獲贈被告保險公司團體意外傷害保險一份，該團體保險中意外傷害保險金額為50,000.00元，意外醫(yī)療保險金額為20,000.00元，住院津貼為50.00元每天、保險公司已經(jīng)賠付醫(yī)療費用1,290.14元，住院定額醫(yī)療保險金額500.00元。證據(jù)3、醫(yī)療費票據(jù)、費用清單、診斷書、門診手冊以及住院病案、司法鑒定意見書，證明原告因意外事故受傷后，醫(yī)療費花費12,599.62元，共計住院10天，鑒定傷殘評定為九級。
經(jīng)質(zhì)證，被告對原告證據(jù)1無異議，被告對原告證據(jù)3、原告提供的醫(yī)療費票據(jù)、費用清單診斷書、門診手冊、住院病案、司法鑒定意見書無異議，醫(yī)療費花費12,599.62元，其中2,387.92元是原告自負費用，其余都是醫(yī)保報銷，被告對證據(jù)2有異議，認為保險責任包含提供緊急救援咨詢服務，專業(yè)旅游信息咨詢服務、提供三A優(yōu)質(zhì)服務、第四項贈送意外保障服務，被告公司的保險責任就是南昌七杰商務信息咨詢有限公司的員工在保鮮期限內(nèi)應為意外發(fā)生的傷害，被告公司按照保險合同約定進行賠償，和原告提供的保險責任范圍并不相同，保障金額意外傷殘最高限額是50,000.00元，意外醫(yī)療限額最高是20,000.00元，對于醫(yī)療費部分有社保的扣除社保保險部分，免賠100.00元，按百分之九十賠付。對理賠決定書真實性無異議，但不能證明原告主張的保險責任范圍與被告公司承保的范圍相同。
被告為反駁原告的主張，提供了如下證據(jù)：證據(jù)1、團體保險投保單一份、投保單后附的人員名單一份、投保聲明書一份，證明投保人南昌七杰商務信息咨詢有限公司于2017年4月24日向被告公司為其員工投?！皣鴫劬G洲團體意外傷害保險”，“國壽附加綠洲意外費用醫(yī)療保險”?！皣鴫鄹郊泳G洲住院定額給付團體醫(yī)療保險”，投保以上三項保險，投保期限為2017年3月17日，期限為1年，投保人為479人，其中投保人名單第196名為本案原告，同時合同約定有醫(yī)保的情況下，補償醫(yī)療保險免賠額為100.00元，門診給付比例90%，住院給付比例90%，住院每天50.00元津貼，投保人在投保人聲明處加蓋公章，聲明被告公司對保險合同條款履行了說明義務，并且對責任免除條款進行了明確說明，投保單位已經(jīng)仔細閱讀并理解合同的相關(guān)規(guī)定。
證據(jù)2、保險條款一份，證明1、團體意外傷害保險是按照被告公司保險合同中所附的人身保險傷殘評定標準來確定原告的傷殘等級，一共劃分為10級，最重的為1級，最輕的為第10級，與人身保險傷殘等級相對應的保險給付比例為10檔，也就是如果原告是十級傷殘給付保險金的10%，原告構(gòu)成九級傷殘，給付保險金的20%以此類推。根據(jù)被告公司傷殘評定標準，原告肋骨骨折達到四根，可以構(gòu)成十級傷殘。2、補償團體意外醫(yī)療保險，該保險條款4條約定，保險責任范圍是扣除國家醫(yī)保支付的部分，對剩余未獲得補償?shù)牟糠职凑湛鄢?00.00元免賠額，按照90%的比例進行支付。3、住院定額給付醫(yī)療保險，證明住院每天按照50.00元支付。
證據(jù)3、銀行轉(zhuǎn)賬數(shù)據(jù)查詢單一份，證明被告公司向原告支付了1,790.14元保險金、其中500.00元是住院津貼，1,290.14元是醫(yī)療費部分，當時被告公司支付的時候不知道原告并非投保人的員工。
經(jīng)質(zhì)證，原告對證據(jù)1的真實性無異議，對于投保聲明書該內(nèi)容為固定文本模式，并無投保單位出具人簽字，并且投保聲明書為格式條款，保險公司應舉證證明如何就投保聲明向投保人履行了說明義務，并且投保聲明書中部分內(nèi)容為投保單位自行承諾，與被保險人無關(guān)，并且原告激活保障卡時間為2017年3月15日，保險公司承保在后，因此在激活保障卡時對于保險責任條款以及保險項目原告并不清楚，此行為違背當事人保險利益，原告雖未投保單位的非全日制員工，但其在激活保障卡，同意有該單位為其進行投保，應為適格的被保險人。原告對證據(jù)2的真實性無異議，但是在投保時對于該情況并不清楚，而且所在單位也為向其警醒明示，雙方之間對于保險條款理解有異議，應作出合適乙方條款的解釋。原告對證據(jù)3無異議。
經(jīng)過開庭舉證、質(zhì)證，本院認定如下事實：投保人南昌七杰商務信息咨詢有限公司向被告中國人壽保險股份有限公司投?！秶鴫劬G洲團體意外傷害保險A型（2013）版》、《國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險》、《國壽附加綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險》，投保人數(shù)為479人，其中包括本案原告，保險期間自2017年3月17日零時起至2018年3月16日二十四時止，被告保險公司業(yè)務員以100.00元一張的價格將通過SOS關(guān)愛民生救援保障卡投保的已被激活的《白銀卡》出售給原告，約定意外殘疾保險金50,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額20,000.00元、意外住院津貼50.00元天，保險單號碼:1145361600041365。2017年9月28日13時許，原告蘇某某下樓梯時不慎摔傷，后被送至齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷確診為：復合性外傷、雙側(cè)肋骨骨折、左側(cè)肩胛骨骨折、胸骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、局部性肺氣腫、雙肺創(chuàng)傷型濕肺、L1L4椎體壓縮性骨折、L123雙側(cè)橫突骨折、L4右側(cè)橫突骨折?；ㄙM醫(yī)療費共計12,599.62元，共計住院10天，原告所受損傷被評定為九級傷殘。保險公司已經(jīng)賠付原告醫(yī)療費用1,290.14元。

本院認為，原告蘇某某在購買已被激活的涉案《白金卡》后，即與被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司訂立了保險合同，該保險合同成立并已生效，原告為被保險人，被告為保險人。雖然原告所花醫(yī)藥費有部分已經(jīng)醫(yī)保報銷，但原告蘇某某所投意外傷害保險，保險合同采用的是被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司提供的格式條款，其中保險條款對被保險人解決糾紛的途徑、保險事故的通知、獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍均進行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此這些條款屬于免除保險人責任的條款。按照法律規(guī)定，保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，但被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司在訂立合同時，既未將對被保險人獲得理賠限制的保險條款及《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》提供給原告，亦未提供證據(jù)證明其對該保險條款作出了提示或者明確說明，因此按照法律規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力，故被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司應當賠償原告意外傷害醫(yī)療保險金11,309.48元。原告蘇某某因意外傷害支出的醫(yī)療費用為20,000.00元，沒有超過意外傷害醫(yī)療保險限額，且醫(yī)療費不屬于財產(chǎn)損害，不適用補償原則，因此被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司應在理賠限額內(nèi)進行賠償。綜上。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定，判決如下：

被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司于本判決生效后十日內(nèi)賠付原告蘇某某意外殘疾保險金50,000.00元、意外傷害殘疾保險金11,309.48元，以上共計人民幣61,309.48元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,333.00元，由被告中國人壽保險股份有限公司南昌分公司承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

審判員 付治鈞

書記員： 佟思佳