保險(xiǎn)單位：_________________
船舶名稱：_________________
本公司根據(jù)被保險(xiǎn)人_________________的要求，由被保險(xiǎn)人向本公司繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)，按照沿海內(nèi)河船舶保險(xiǎn)條款和本保險(xiǎn)單載明的條件承保下述船舶。被保險(xiǎn)人茲確認(rèn)所填內(nèi)容屬實(shí)并對(duì)本保險(xiǎn)合同條款(包括除外責(zé)任部分)及保險(xiǎn)條件的內(nèi)容已經(jīng)了解，同意從本保單正式簽發(fā)之日起保險(xiǎn)合同成立。
制造年份：_________________
制造廠家：_________________
船舶種類_________________
船舶用途_________________
總噸位/馬力/客位：_________________
載重噸：_________________
船舶尺寸：(總長(zhǎng))_________________
船質(zhì)結(jié)構(gòu)： _________________
(型寬)_________________
(型深)_________________
船籍港：_________________
保險(xiǎn)價(jià)值：人民幣_(tái)________________
保險(xiǎn)金額：人民幣_(tái)________________
航行區(qū)域：_________________
保險(xiǎn)期限：_____個(gè)月自_____年_____月_____日零時(shí)起至_____年_____月_____日二十四時(shí)止
基本保費(fèi)：_________________
免賠額：_________________
費(fèi)率：_____%
總保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣_(tái)________________
保險(xiǎn)公司(簽章)：___________
__________年_______月______日
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