原告:騰達(dá),男,1972年3月19日出生,漢族,無職業(yè),住齊齊哈爾市建華區(qū)。委托訴訟代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。被告:太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司,住所地哈爾濱市道里區(qū)西八道街2號銀行大廈11樓。統(tǒng)一社會信用代碼912301005881105090(1-1)負(fù)責(zé)人張曉林,總經(jīng)理。委托訴訟代理人于靜,該公司員工。
原告騰達(dá)與被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司(下稱太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告騰達(dá)的委托訴訟代理人劉陽、被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人于靜均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。騰達(dá)向本院提出訴訟請求:請求判令被告向原告支付意外殘疾保險(xiǎn)金40,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、意外住院津貼保險(xiǎn)金180.00元,合計(jì)50,180.00元;訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:原告騰達(dá)購買了太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的“太平一生卡B款”保險(xiǎn)產(chǎn)品,約定意外殘疾保險(xiǎn)金40,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、意外住院津貼保險(xiǎn)金每天30.00元。保險(xiǎn)期間自2016年4月2日至2017年4月1日,已全額繳納保險(xiǎn)費(fèi)200.00元。投保人、被保險(xiǎn)人均為騰達(dá)。2017年1月16日8時(shí)許,騰達(dá)發(fā)生交通事故,被送往中國人民解放軍第二0三醫(yī)院、齊齊哈爾建華醫(yī)院進(jìn)行治療,經(jīng)診斷為鎖骨骨折,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)23,346.13元,共計(jì)住院6天。后經(jīng)鑒定,騰達(dá)被評為九級傷殘。事故發(fā)生后,騰達(dá)向太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司申請理賠,該公司以原告所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn),且醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由第三者給付為由拒絕賠償,故原告訴至本院。太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司辯稱,對原告的訴請按照保監(jiān)會頒發(fā)的相關(guān)規(guī)定賠付,意外傷害保險(xiǎn)金第三方如果賠付,該公司不再賠付,意外傷害住院津貼按照實(shí)際住院天數(shù)進(jìn)行賠付。原告騰達(dá)為證明其訴訟理由,向本院提交如下證據(jù):1、太平一生卡B款保險(xiǎn)單,證明原告在被告保險(xiǎn)公司投有個(gè)人意外殘疾金額為50,000.00元,意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額為10,000.00元,意外傷害住院津貼5,400.00元。2、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、診斷書、住院病案、道路交通事故認(rèn)定書、司法鑒定意見書,證明原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外事故,醫(yī)療費(fèi)支出為23,346.13元,共計(jì)住院治療6天,評定為九級傷殘。被告對原告提供證據(jù)的真實(shí)性無異議,其主張醫(yī)療費(fèi)不再承擔(dān),住院津貼及傷殘賠償金應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償。被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司為證明自己的答辯意見,向本院提交人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn),證實(shí)保險(xiǎn)公司按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定傷殘。原告對被告提供的證據(jù)的真實(shí)性無異議。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了庭審質(zhì)證。對于當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認(rèn)以下事實(shí):原告騰達(dá)購買了太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的“太平一生卡B款”保險(xiǎn)產(chǎn)品,約定意外殘疾保險(xiǎn)金40,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、意外住院津貼保險(xiǎn)金每天30.00元。保險(xiǎn)期間自2016年4月2日至2017年4月1日,已全額繳納保險(xiǎn)費(fèi)200.00元。投保人、被保險(xiǎn)人均為騰達(dá)。2017年1月16日8時(shí)許,騰達(dá)發(fā)生交通事故,被送往中國人民解放軍第二0三醫(yī)院、齊齊哈爾建華醫(yī)院進(jìn)行治療,經(jīng)診斷為鎖骨骨折,住院6天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)23,346.13元。經(jīng)齊齊哈爾市交通警察支隊(duì)建華交通大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定,騰達(dá)負(fù)事故同等責(zé)任。騰達(dá)的傷情經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所鑒定,騰達(dá)損傷被評為九級傷殘。事故發(fā)生后,騰達(dá)向太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司申請理賠,該公司以原告所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn),且醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由第三者給付為由拒絕賠償,故原告訴至法院。本院認(rèn)為:原告騰達(dá)購買了太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的“太平一生卡B款”保險(xiǎn)產(chǎn)品,支付了保險(xiǎn)費(fèi),太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司為其制作保單,雙方之間的保險(xiǎn)合同成立。原告騰達(dá)在被告處購買的“太平一生卡B款”保險(xiǎn)產(chǎn)品,是需要在該公司網(wǎng)上激活的險(xiǎn)種,網(wǎng)絡(luò)激活過程是在該公司預(yù)先設(shè)置程序中進(jìn)行的。保險(xiǎn)條款亦事先由被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司擬定統(tǒng)一的格式文本并以鏈接的方式體現(xiàn),投保人只能對保險(xiǎn)公司預(yù)先設(shè)定的內(nèi)容被動接受且被告未能提供證據(jù)證明在整個(gè)網(wǎng)路激活過程中,可直接體現(xiàn)保險(xiǎn)條款及傷殘比例表的內(nèi)容,該保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司提供的格式化條款,保險(xiǎn)公司沒有盡到明確說明的義務(wù),故保險(xiǎn)公司對其責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故應(yīng)當(dāng)依法賠償。由于騰達(dá)的傷殘等級鑒定系根據(jù)具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)適用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定的,而在太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司提供的格式化條款中的《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》系保險(xiǎn)行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),其效力不及于《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。關(guān)于被告提出的原告醫(yī)療費(fèi)已獲得賠償,其公司不同意支付的意見,被告未能提供有效證據(jù)證實(shí)對該格式化條款已經(jīng)對保險(xiǎn)人進(jìn)行了提示和明確說明,合同內(nèi)容對此也并未約定,故對其責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,在既沒有法律依據(jù)又沒有合同依據(jù)的情況下,應(yīng)當(dāng)依法賠償。故依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十一條、第十七條、第十九條的規(guī)定,判決如下:
被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一次性給付原告騰達(dá)意外殘疾保險(xiǎn)金40,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、住院津貼180.00元,計(jì)50,180.00元。被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1,054.00元,由被告太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
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