原告:胡某某,男,漢族,湖北省潛江市人。
委托訴訟代理人:張熙雨,湖北楚天律師事務(wù)所。
被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司潛江中心支公司。
主要負(fù)責(zé)人:昌建,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王楊,湖北黃鶴律師事務(wù)所律師。
原告胡某某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司潛江中心支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年7月13日立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序公開進(jìn)行了審理。原告胡某某及其委托訴訟代理人張熙雨,被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司潛江中心支公司委托訴訟代理人王楊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:判令被告給付保險(xiǎn)金51760元(意外傷害保險(xiǎn)40000.00元、意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)2820.00元、意外傷害住院補(bǔ)貼2040.00元、附加合同5400.00元、司法鑒定費(fèi)1500.00元)。事實(shí)和理由:2017年3月9日,經(jīng)被告業(yè)務(wù)員推薦,原告投保了被告“個(gè)人意外99.6”意外傷害保險(xiǎn)100份,投保費(fèi)用200元,該險(xiǎn)種系被告推出的“安享人生B款意外保障計(jì)劃”的一種,采用激活式投保卡的方式對(duì)外銷售,保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故保險(xiǎn)賠償10萬(wàn)元,意外殘疾保險(xiǎn)賠償10萬(wàn)元,因意外傷害而支付的直接用于治療的醫(yī)療費(fèi)5000元,被保人因意外傷害住院治療按本附加合同承保5400元。被告承保后,生成保單號(hào)為“xxx”的保險(xiǎn)合同,該合同未發(fā)放給原告,只由被告保險(xiǎn)代理人交給了原告一本《安享人生B款意外保障計(jì)劃激活式投??ā?,卡號(hào)為xxxx,激活密碼為xxxxx,該投保卡未有任何填寫和蓋章。2017年3月30日,原告在江蘇省宜興市某工地從事高空作業(yè)時(shí)墜落受傷,被送往宜興市人民醫(yī)院搶救,后因傷情嚴(yán)重,被轉(zhuǎn)送至無(wú)錫市解放軍一0一醫(yī)院繼續(xù)救治,住院50天后出院,后因固定物取出術(shù),再次住院16天。原告按被告業(yè)務(wù)員的要求,在江漢石油管理局中心醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所進(jìn)行了傷殘鑒定,鑒定結(jié)論為右上肌力4-級(jí),構(gòu)成8級(jí)傷殘,左膝伸肌肌力4-級(jí),構(gòu)成8級(jí)傷殘。原告向被告要求保險(xiǎn)理賠時(shí),被告只同意賠付數(shù)千元。
被告辯稱:1、事故發(fā)生時(shí),原告系高空墜落,依據(jù)其投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品和條款,其職業(yè)為拒保職業(yè),因此保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任;2、即便人民法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,其賠償金額應(yīng)當(dāng)依據(jù)其職業(yè)類別的給付比例予以計(jì)算;3、原告起訴醫(yī)療費(fèi)但是未提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù),根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定,如原告醫(yī)療費(fèi)已在別處獲得補(bǔ)償,保險(xiǎn)公司不再賠償;4、附加合同5400元沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:
一、2017年3月9日,原告在被告處投保了意外傷害保險(xiǎn)即“安享人生B款”,原告向被告支付保險(xiǎn)金200元后,被告向原告交付一本“安享人生B款意外保障計(jì)劃激活式投??ā?,卡號(hào)為xxxx,激活密碼為xxxxx,該卡激活成功形成編號(hào)“xxx”電子保單?!鞍蚕砣松鶥款意外保障計(jì)劃激活式投??ā陛d明的保險(xiǎn)期間為一年,保險(xiǎn)費(fèi)為每份200元,意外傷害保險(xiǎn)金額為100000.00元份,意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為5000.00元份,意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金額為30元天;“xxx”電子保單記載的保險(xiǎn)期間為2017年3月10日至2018年3月9日,投保份數(shù)為100份,已交保險(xiǎn)費(fèi)總額為200元,意外身故保險(xiǎn)金額為100000.00元,意外傷殘保險(xiǎn)金額為100000.00元,因意外傷害而支付的直接用于治療的醫(yī)療費(fèi)為5000.00元,被保險(xiǎn)人因意外傷害住院治療附加合同保險(xiǎn)金額為5400.00元。
二、2017年3月30日,原告在江蘇省宜興市務(wù)工時(shí)從6-8米高處墜落受傷,被送宜興市人民醫(yī)院住院治療11天,后因傷情嚴(yán)重,于同年4月10日轉(zhuǎn)入無(wú)錫市解放軍一0一醫(yī)院住院治療57天,共計(jì)住院68天。2018年6月11日,原、被告共同委托江漢石油管理局中心醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所對(duì)原告損傷進(jìn)行傷殘程度評(píng)定,該所于同年6月25日作出江醫(yī)司鑒所法醫(yī)臨床鑒﹝2018﹞54號(hào)法醫(yī)臨床司法鑒定意見(jiàn)書,鑒定意見(jiàn)為:原告所受意外傷害中,C2-6水平頸脊髓損傷致左側(cè)T2平面以下淺感覺(jué)遲鈍、左下肢肌力4級(jí)以下的傷情,評(píng)定為八級(jí)傷殘;C2-6水平頸脊髓損傷致部分頸叢神經(jīng)麻痹及右肩袖損傷雖經(jīng)手術(shù)等治療后,但現(xiàn)仍遺留右上肢肌力4-級(jí)的傷情,評(píng)定為八級(jí)傷殘。原告支付鑒定費(fèi)1500元。
三、庭審中,原告只提交了1份金額為144699.30元的醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)原件核對(duì);原告提交的“安享人生B款意外保障計(jì)劃激活式投??ā笨蛻艋貓?zhí)為空白,投保人姓名、職業(yè)等內(nèi)容均未填寫,被告亦未提交有原告簽名的客戶回執(zhí)。
上述事實(shí),有原告提交的電子保單、醫(yī)院機(jī)構(gòu)病歷、住院費(fèi)收費(fèi)票據(jù)、司法鑒定意見(jiàn)書、鑒定費(fèi)票據(jù)等書證復(fù)印件,原、被告提交的“安享人生B款意外保障計(jì)劃激活式投??ā睆?fù)印件及庭審筆錄在卷佐證。
本院認(rèn)為,原告投保了被告承保的意外傷害保險(xiǎn),被告交付原告的“安享人生B款意外保障計(jì)劃激活式投??ā焙驮摽せ詈笮纬呻娮颖嗡d內(nèi)容,均為保險(xiǎn)合同組成部分,其中按職業(yè)類別確定賠付比例的條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款,被告未提交證據(jù)證明已就該條款向原告明確解釋說(shuō)明,且在承保時(shí)也未向原告了解其職業(yè)類別,因此該條款不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)合同其他內(nèi)容不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定有效,原告在保險(xiǎn)期間受到意外傷害,被告應(yīng)在保險(xiǎn)金額限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。原告?zhèn)麣埑潭仍u(píng)定為兩個(gè)八級(jí)傷殘,其主張按七級(jí)傷殘、每個(gè)級(jí)差10%的比例乘以意外傷殘保險(xiǎn)金額計(jì)付保險(xiǎn)賠償金40000.00元,尚屬公平合理,本院予以支持;原告提交原件核對(duì)的醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)金額144699.30元,已遠(yuǎn)超意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金5000.00元的限額,其主張意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金2820元,沒(méi)有超限額,本院予以支持;原告主張住院補(bǔ)貼2040元(30元天×68無(wú))、附加合同保險(xiǎn)金額5400.00元,符合保險(xiǎn)合同的約定,本院予以支持;原告主張鑒定費(fèi)1500元,沒(méi)有法律依據(jù),本院不予支持。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條第一款,《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定,判決如下:
一、被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司潛江中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告胡某某保險(xiǎn)金50260元;
二、駁回原告胡某某其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間內(nèi)履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1090元,減半收取545元,由原告胡某某負(fù)擔(dān)45元;被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司潛江中心支公司負(fù)擔(dān)500元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省漢江中級(jí)人民法院。
審判員 黃亦田
書記員: 王月
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