上訴人(原審原告):胡某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
委托訴訟代理人:胡廷梅,廣東德納律師事務所律師。
被上訴人(原審被告):平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司。住所地:廣東省深圳市福田區(qū)蓮花街道蓮花支路****號公交大廈綜合樓********樓。
負責人:洪連順。
委托訴訟代理人:劉坤,湖北豐海律師事務所律師。
上訴人胡某某因與被上訴人平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司(以下簡稱平安養(yǎng)老保險深圳分公司)保險合同糾紛一案,不服隨縣人民法院(2018)鄂1321民初376號民事判決,向本院提起上訴。本院立案后,依法組成合議庭,開庭進行了審理。上訴人胡某某的委托訴訟代理人胡廷梅,被上訴人平安養(yǎng)老保險深圳分公司的委托訴訟代理人劉坤到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
胡某某上訴請求:撤銷一審判決,改判被上訴人支付重大疾病保險金20萬元,承擔利息損失(自2017年12月7日起至支付完畢之日止,按中國人民銀行貸款利率計算),訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由:一、保險單約定上訴人患重大疾病屬于保險責任范圍,被上訴人在一審庭審中確認上訴人屬于重大疾病且一審判決也認定上訴人屬于重大疾病,但一審判決認為上訴人所患重大疾病不屬于《平安重大疾病保險條款》列明的30種重大疾病,保險單非格式條款與保險條款的格式條款相沖突,應當優(yōu)先適用非格式條款約定,一審法院引用格式條款,駁回上訴人請求,認定事實錯誤,適用法律錯誤。保險單及保險條款第四條均約定初次確診的重大疾病屬于保險責任,上訴人是經(jīng)隨州市中醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病,符合保險單及保險條款約定的保險責任范圍。依據(jù)非格式條款約定,上訴人所患疾病屬于保險責任范圍,被上訴人予以確認,依據(jù)格式條款,被上訴人認為不屬于條款中列明的30種疾病,予以拒賠,兩種條款發(fā)生沖突時,應以非格式條款為準,被上訴人應當予以支付保險金。二、一審判決認定被上訴人已盡到合理的說明義務,該事實認定錯誤,適用舉證規(guī)則錯誤,適用法律錯誤。被上訴人沒有提供充分有效的證據(jù)證明其向投保人交付過保險條款,且對免除責任條款已履行了明確說明義務,被上訴人所主張的免除責任條款不產(chǎn)生法律效力。涉案保險是通過手機APP網(wǎng)上投保,被上訴人在一審庭審時確認因手機屏幕太小不會顯示全部保險條款,僅僅顯示一個點擊鏈接“點擊可查看具體條款細則”,必須點擊此鏈接才能進一步閱讀完整的保險條款,免責條款、完整的保險條款并不會主動顯示,依據(jù)被上訴人提供的網(wǎng)上投保流程打印件,被上訴人所設(shè)計的投保程序“閱讀條款”步驟中,并沒有主動彈出保險條款頁面,而是直接出現(xiàn)要求投保人勾選“我已閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容”選項的投保聲明頁,引導投保人直接點擊“確認投保”并進入下一步。投保人如要閱讀保險條款,需另行點擊該頁面所載明的“點擊可查看具體條款細則”,如未閱讀亦不影響投保人直接勾選“確認投保”并點擊下一步進入支付頁面。被上訴人無證據(jù)證明投保人曾點擊鏈接閱讀了完整的保險條款,無證據(jù)證明其向投保人主動交付了保險條款,也未能提供充分有效的證據(jù)證明其在投保人投保時以網(wǎng)頁方式向投保人履行了提示和明確說明義務,被上訴人并未對保險條款第20條“重大疾病”釋義以及“重大疾病”所涵蓋的三十種疾病的詳細規(guī)定等免除賠償責任的條款以足以引起投保人注意的文字、字體、顏色、符號以加黑、加粗或者其他明顯標志作出提示或明確說明,故保險條款中的免責事項對投保人、被保險人沒有約束力,被上訴人不得以免責條款為由拒絕賠償。投保人是被上訴人的員工,自2016年10月27日進入被上訴人處開始工作,在短短一個月內(nèi)不可能了解被上訴人的保險產(chǎn)品及條款,不能因為投保人是平安人壽的員工,就免除了被上訴人的說明義務,被上訴人的明確說明義務是《保險法》賦予保險人的一項法定義務,也是一項先合同義務。保險人必須主動履行明確說明義務,該義務不因投保人的身份或投保人對保險條款的理解程度、區(qū)別等其他因素而免除。三、保險單以及保險條款第四條,與保險條款第二十條對“重大疾病”出現(xiàn)了兩種不同的解釋。根據(jù)《保險法》第30條和《合同法》第125條規(guī)定,保險人與被保險人或受益人對合同條款理解不同時,應按照通常理解、有利于被保險人的理解、投保人訂立合同的目的和誠實信用原則予以解釋,即認定上訴人所患疾病屬于保險合同中約定的重大疾病。四、被上訴人首先在保險條款顯眼的位置約定患重大疾病即屬于保險責任,而后又在后面隱藏的格式條款中約定僅有30種重大疾病才屬于保險責任,不符合投保人、被保險人的保險期待利益,違背了保險最大誠信原則。
平安養(yǎng)老保險深圳分公司辯稱:首先,保險義務的產(chǎn)生基于保險合同,所以說理賠范圍應根據(jù)合同約定,在合同約定中明確載明肺心病不屬于保險責任范圍。其次,平安重大疾病保險條款所列明的三十種重大疾病不屬于格式條款,該條款恰恰是為了明確雙方的權(quán)利義務而存在的。第三,被上訴人從未承認上訴人所患疾病是重大疾病,一審中上訴人所提供的重大疾病證明是復印件,我方并沒有認可。第四,投保人胡超瓊具有保險銷售從業(yè)資格,根據(jù)其職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)要求其應清楚明確的閱讀全部條款,并承擔其相應的后果,且胡超瓊在本案中既不是原告也不是證人,嚴格說她的意見不應聽取。至于她投保的疏忽造成原告的損失應當由其自行解決。我方手機投保單是可以方便瀏覽所有條款的,并且我方還設(shè)置了確認投保勾選項,在不勾選時是無法進行下一步操作的。另外,我方關(guān)于肺心病的條款是有標黑的。保單與保險條款不存在有兩種解釋,我們明確列明30種屬于賠償范圍的疾病。保險公司存在的目的是有一部分人在保險范圍內(nèi)承擔責任,需要嚴格按保險條款執(zhí)行,否則就會造成保險公司的損失,造成公司的倒閉進而影響其他投保人的權(quán)利。
胡某某向一審法院起訴請求:1、請求判令被告支付重大疾病保險賠償金200000元;2、請求判令被告支付利息損失,按同期中國人民銀行貸款利息,從2017年12月7日起算至實際支付完畢之日止;3、請求判令被告承擔本案訴訟相關(guān)費用。
一審法院認定事實:對原、被告雙方均無異議的事實,包括投保人胡超瓊于2016年11月27日為其父親即原告胡某某在被告處投保平安E家重大疾病保險,保險金額20萬元,保險期間自2016年11月27日起至2017年11月26日止的事實,2017年10月18日,原告胡某某被隨州市中醫(yī)院診斷為肺源性心臟病,2017年11月19日,原告被隨州市中醫(yī)院確診為肺源性心臟病、肺部感染、心衰二級的事實,2017年12月7日,被告平安養(yǎng)老保險深圳分公司以原告身體狀況未達到保險合同約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠償保險金的事實予以確認。
胡超瓊為原告胡某某在被告平安養(yǎng)老保險深圳分公司購買的平安E家B款保險為公司員工獨享福利,產(chǎn)品僅限平安集團及其各專業(yè)子公司在職的內(nèi)、外勤員工及員工的直系或旁系親屬投保。胡超瓊為原告胡某某購買保險險種包括:保額20萬元的身故保險、保額4萬元的附加意外傷害醫(yī)療保險、保額20萬元的重大疾病保險、保額80萬元的交通意外傷害保險(民航班機),其中重大疾病保險適用保險條款為《平安重大疾病保險條款》(P0323)平保養(yǎng)發(fā)[2014]32號,2014年3月呈報中國保監(jiān)會備案,該條款第四條第三款為:在本合同有效期內(nèi),除等待期期間依前款約定外,本公司承擔下列保險責任:被保險人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病的,本公司按其保險金額給付重大疾病保險金,本保險合同終止;第二十條釋義,[重大疾病]指被保險人初次發(fā)生符合下列定義的疾病,或初次接受符合下列定義的手術(shù)。該條詳細列舉了三十項屬于保險理賠范圍的重大疾病。根據(jù)被告證據(jù)展示,被告平安養(yǎng)老保險深圳分公司在用戶手機購買保險過程中將“投保須知”列在“確認投?!苯缑嬷?,“投保須知”內(nèi)容包括《平安E家B款保障方案》及具體條款、產(chǎn)品說明等,并在下行設(shè)置選項“我已閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容”,投保人必須點擊確認“我已閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容”才能確認投保。被告設(shè)置的投保流程符合電子終端投保的操作習慣,原告主張雖點擊該選項但被告并未對免責條款盡到合理的說明義務,原告對保險條款的內(nèi)容并不知情。原告向被告提交的團體人身保險理賠申請書中書寫的職業(yè)為保險代理人,結(jié)合平安E家B款保險的產(chǎn)品對象,可以確認投保人胡超瓊為平安集團及其各專業(yè)子公司的保險代理人,具備專業(yè)的保險知識,且該產(chǎn)品為其供職的平安集團的保險種類,被告已經(jīng)提示應當在閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容后進行投保,已盡到合理的說明義務。胡超瓊作為具備專業(yè)保險知識的從業(yè)人員,若放棄閱讀條款內(nèi)容,系其對自身權(quán)利的消極處置,在其成功投保后主張被告未盡到說明義務的主張不予采信。
一審法院認為,投保人胡超瓊與被告平安養(yǎng)老保險深圳分公司之間以手機終端操作、簽訂的保險合同,系雙方真實意思表示,合法有效。雙方以保險合同為依據(jù),主張自己的權(quán)利,承擔自己的義務。原告胡某某主張其所患肺心病是重大疾病,被告并未否認,但原告所患肺心病是否是保險合同中約定的重大疾病才是確立本案保險責任的重要依據(jù)。保險條款中關(guān)于重大疾病的三十項詳細列舉,并不包含肺心病這一病情,即肺心病并不屬于胡超瓊為原告購買的重大疾病險的理賠范圍,原告胡某某以其患肺心病為由要求被告平安養(yǎng)老保險深圳分公司在重大疾病險項下進行賠付的請求無合同依據(jù),依法不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第十條、第十一條、第四十四條第一款,《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條、第三十一條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決:駁回原告胡某某的訴訟請求。案件受理費減半收取2150元,由原告胡某某負擔。
本院二審期間,當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了質(zhì)證。對二審爭議的事實,本院認定如下:
上訴人胡某某二審提交了以下證據(jù):
證據(jù)一、投保人胡超瓊的保險銷售從業(yè)人員執(zhí)業(yè)證。證明目的:投保人胡超瓊自2016年10月27日取得中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司的從業(yè)資質(zhì),在為其父親胡某某投保時,在短短一個月的時間內(nèi),對平安人壽保險公司的保險產(chǎn)品并未完全了解,更不可能對被上訴人的保險條款充分了解。胡超瓊是保險銷售人員,不是保險理賠人員,投保人僅為普通保險消費者,不具備專業(yè)保險知識,對免責條款不能充分理解,胡超瓊現(xiàn)因該案的訴訟已被迫離職。
證據(jù)二、投保人胡小敏與中國平安人壽保險股份有限公司簽訂的平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2017)條款(兩頁)。證明目的:該重大疾病保險條款中列明了肺源性心臟病屬于重大疾病保險責任范圍,該保險產(chǎn)品條款與本案保險條款約定的30種重大疾病保險責任范圍相沖突,易對投保人胡超瓊產(chǎn)生誤導和混淆。
被上訴人平安養(yǎng)老保險深圳分公司沒有提交新的證據(jù)。
經(jīng)庭審質(zhì)證,被上訴人對上訴人提交的證據(jù)認為:證據(jù)一恰好證明投保人胡超瓊作為一個保險銷售人員,應當具有職業(yè)操守和相應的職業(yè)規(guī)范。證據(jù)二與本案無關(guān),該證據(jù)中的保險公司與被上訴人不是一個保險公司,不具有借鑒和參考價值。上訴人提交的證據(jù)均不能達到其證明目的。
對以上有異議的證據(jù),本院認為,投保人胡超瓊稱自己作為普通保險消費者,不具備專業(yè)保險知識。胡超瓊作為保險銷售從業(yè)人員,應當對自己所從事的保險業(yè)務充分的熟悉和理解,特別是對保險合同中理賠范圍和免賠事項更應當充分的了解,才能為普通保險消費者解釋和說明相關(guān)的保險內(nèi)容和條款,故證據(jù)一不能達到其證明目的。證據(jù)二是平安人壽保險股份有限公司與案外人簽訂的人身保險合同,該合同簽訂的主體均與本案沒有關(guān)聯(lián)性,不能以該保險合同中約定患肺源性心臟病屬于理賠范圍就當然的認為患肺源性心臟病在本案的保險合同應當理賠,且本案爭議的保險合同于2016年11月27日簽訂,上訴人提交證據(jù)二的平安人壽保險股份有限公司與胡小敏簽訂的保險合同是2017年6月15日簽訂,從簽訂時間上看,該保險合同不可能在投保人胡超瓊簽訂本案爭議的保險合同時對其產(chǎn)生誤導和混淆,故證據(jù)二也不能達到其證明目的。
經(jīng)審理查明,一審判決認定事實屬實,本院予以確認。另查明,涉案平安重大疾病保險條款中的重大疾病指被保險人初次發(fā)生符合下列定義的疾病,或初次接受符合下列定義的手術(shù)。該疾病或手術(shù)應當有專科醫(yī)生明確診斷:(三十)嚴重的原發(fā)性心肌病屬該保險合同保障范圍。該項目在手機APP界面中用紅色字體注明“繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)”。肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病,屬繼發(fā)性心臟病。原發(fā)性心臟病是指發(fā)病原因尚不十分清楚的一種心肌損害,引起心臟擴大,最終發(fā)展成心力衰竭的一種心臟病。
本院認為,投保人胡超瓊作為本案保險合同的相對人,在簽訂保險合同時,應當對保險合同賠償?shù)姆秶M行了解,其作為保險銷售從業(yè)人員,更加應當對保險合同內(nèi)容充分的進行理解。被上訴人制作的涉案保險在手機APP上購買時,對于保險合同條款和免責條款的操作流程是,投保人點擊了“我已閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容”后,才能進行下一步操作,投保人應當依照要求,即閱讀投保須知和保險條款后,確定是否繼續(xù)簽訂該保險合同。投保人點擊了該選項,即表明其已充分的了解了投保須知和保險合同。涉案保險合同的相對人胡超瓊稱自己沒有依照要求閱讀投保須知和保險合同,應當視為對自己權(quán)利的放棄,其在手機APP上點擊“我已閱讀并同意投保須知和保險條款內(nèi)容”選項,應當視為其已閱讀了解了投保須知和保險合同內(nèi)容。涉案的保險合同中明確約定初次發(fā)生嚴重的原發(fā)性心肌病,保險人才負責賠償。上訴人胡某某明確診斷為“肺源性心臟病”,屬繼發(fā)性心臟病,依照保險合同條款的約定,不屬于保險合同保障的范圍。保險合同條款是約定保險人和投保人之間基本的權(quán)利和義務,雖屬于格式條款,但約定明確,沒有產(chǎn)生歧義。故上訴人胡某某患肺源性心臟病不屬于本案保險合同重大疾病的保障范圍,被上訴人依照保險合同條款的約定不負責賠償。
綜上,上訴人胡某某的上訴理由均不能成立。一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費4300元,由上訴人胡某某負擔。
本判決為終審判決。
審判長 楊亙
審判員 袁濤
審判員 呂丹丹
書記員: 謝菡
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