罪犯禁閉審批表

單位：


編號：

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┃姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃出生日期 ┃
年 月 日 ┃

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┃
 ┃ ┃
 ┃ ┃
 ┃
 ┃健康 ┃
┃

┃罪名 ┃ ┃刑種 ┃ ┃刑期 ┃
 ┃
 ┃
┃

┃
 ┃ ┃
 ┃ ┃
 ┃
 ┃狀況 ┃
┃

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┃ 申 ┃


┃

┃ 請 ┃


┃

┃ 依 ┃


┃

┃ 據 ┃


┃

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┃ 申 ┃


┃

┃ 請 ┃


┃

┃ 期 ┃


┃

┃ 限 ┃


┃

┃
 ┃


(簽字) ┃

┃
 ┃

 年 月 日┃

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┃ 監(jiān) ┃


┃

┃ 區(qū) ┃


┃

┃ 意 ┃


┃

┃ 見 ┃


┃

┃
 ┃


 (簽字) ┃

┃
 ┃

 年 月 日 ┃

┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 主 ┃


┃

┃ 管 ┃


┃

┃ 科 ┃


┃

┃ 室 ┃


┃

┃ 意 ┃


┃

┃ 見 ┃

 (簽字)
┃

┃
 ┃

 年 月 日 ┃

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┃ 監(jiān) ┃


┃

┃ 獄 ┃


┃

┃ 意 ┃


┃

┃ 見 ┃


┃

┃
 ┃


 (簽章) ┃

┃
 ┃

 年 月 日 ┃

┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 罪 ┃


┃

┃ 犯 ┃


┃

┃ 禁 ┃


┃

┃ 閉 ┃


┃

┃ 期 ┃


┃

┃ 間 ┃


┃

┃ 表 ┃


┃

┃ 現 ┃


┃

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┃ 解 ┃


┃

┃ 除 ┃


┃

┃ 禁 ┃
對罪犯
已于
年 月 日解除禁閉。 ┃

┃ 閉 ┃


┃

┃ 情 ┃批準人：
(簽字)執(zhí)行人：
(簽字)
┃

┃ 況 ┃


┃

┃
 ┃
年 月 日
年 月 日
┃

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