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章某、尹臘梅等與太平人壽保險有限公司武漢中心支公司等人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:章某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省武漢市江岸區(qū)。
原告:尹臘梅,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省武漢市江岸區(qū)。
兩原告的共同委托訴訟代理人:韓裕雷(一般授權(quán)代理),湖北瀛楚律師事務(wù)所律師。
被告:太平人壽保險有限公司武漢中心支公司,住所地:湖北省武漢市江岸區(qū)建設(shè)大道718號浙商國際大廈19層。
負(fù)責(zé)人:張奇峰,總經(jīng)理。
被告:太平人壽保險有限公司湖北分公司,住所地:湖北省武漢市江岸區(qū)建設(shè)大道718號浙商國際大廈13、14、18、19層。
負(fù)責(zé)人:張永滟,總經(jīng)理。
兩被告的共同委托訴訟代理人:朱勇(特別授權(quán)代理),男,太平人壽保險有限公司湖北分公司員工,住廣東省深圳市福田區(qū)。
兩被告的共同委托訴訟代理人:張?。ㄌ貏e授權(quán)代理),湖北誠明律師事務(wù)所律師。

原告章某、尹臘梅訴被告太平人壽保險有限公司武漢中心支公司(以下簡稱太平人壽武漢支公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年11月13日立案后,依法適用簡易程序進(jìn)行審理。審理中,原告章某、尹臘梅申請追加太平人壽保險有限公司湖北分公司(以下簡稱太平人壽湖北分公司)為共同被告,本院依法予以準(zhǔn)許。本院于2017年12月18日、2018年1月9日公開開庭審理本案,原告章某及其與原告尹臘梅的共同委托訴訟代理人韓裕雷,被告太平人壽武漢支公司、太平人壽湖北分公司的共同委托訴訟代理人朱勇、張俊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告章某、尹臘梅向本院提出訴訟請求:1、太平人壽湖北分公司繼續(xù)履行合同號為004724087935008的太平樂享無憂終生重大疾病保險、太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險、太平愛無憂綜合意外傷害保險;2、太平人壽湖北分公司向尹臘梅支付住院醫(yī)療金差額692.99元(人民幣,下同);3、本案訴訟費用由太平人壽武漢支公司、太平人壽湖北分公司承擔(dān)。事實與理由:2017年5月25日,章某以本人為投保人,以尹臘梅為被保險人與太平人壽湖北分公司簽訂編號為004724087935008的《保險合同》,約定在合同期限內(nèi)若因尹臘梅發(fā)生保險事故,太平人壽湖北分公司須承擔(dān)支付保險金的保險責(zé)任。2017年8月16日,尹臘梅因病入院治療九天,花費醫(yī)療費7,806.66元,其中自費部分為2,309.98元。另根據(jù)保險合同的相關(guān)條款,太平人壽湖北分公司還需按照住院200元/天的標(biāo)準(zhǔn)向尹臘梅支付住院津貼共計1,800元。2017年9月30日,尹臘梅申請理賠,太平人壽武漢支公司向其送達(dá)理賠結(jié)果告知書,在僅支付3,416.99元保險金的情況下,以章某在投保時未告知事項影響承保決定為由解除雙方簽訂的保險合同,并不退還保費。我方認(rèn)為解除合同理由不能成立,故訴至法院,望判如所請。
被告太平人壽武漢支公司、太平人壽湖北分公司辯稱,1、章某、尹臘梅在投保時故意隱瞞尹臘梅的健康情況,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定,太平人壽武漢支公司有權(quán)解除保險合同并不退還已支付的保費。2、本案保單簽發(fā)單位是太平人壽湖北分公司,但簽發(fā)單位不代表合同相對方,保單統(tǒng)一印發(fā),所有簽發(fā)單位都是太平人壽湖北分公司,本案承保及服務(wù)均由太平人壽武漢支公司履行,太平人壽湖北分公司不應(yīng)作為本案被告,主體不適格。請求依法駁回章某、尹臘梅的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2016年2月12日至2016年2月17日期間,尹臘梅因腰痛在湖北省新華醫(yī)院住院治療,入院記錄中既往史載明:既往身體一般,自述有高血壓病六年,口服安內(nèi)真,血壓控制尚可,否認(rèn)糖尿病、冠心病等特殊病史,否認(rèn)結(jié)核、××等××病史;出院醫(yī)囑載明:避免久坐久站及彎腰活動,心內(nèi)科門診復(fù)查,不適隨診。
2017年5月25日,章某作為投保人,以其母親尹臘梅為被保險人投保人身保險,險種有主險太平樂享無憂終身重大疾病保險,交費年限十五年,保險年限終身;主險太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險、太平愛無憂綜合意外傷害保險,交費年限、保險年限均為一年。
根據(jù)條形碼為004724087956001的《人壽保險電子投保單》記載:“健康告知”項下“4在過去五年中,您是否曾經(jīng)接受診療、外科手術(shù)、住院治療?”“7您是否曾經(jīng)有下列癥狀,曾被告知患有下列疾病或接受治療下列疾?。骸哐⒏哐獕骸钡仍儐?,被保險人欄均作否定回答。
《電子投保確認(rèn)書》載明:本人確認(rèn)貴公司保險代理人已經(jīng)向本人提供了投保險種的保險條款、明確說明并詳細(xì)解釋了保險條款中關(guān)于保險責(zé)任、責(zé)任免除條款和其他免除貴公司責(zé)任的條款、保險責(zé)任等待期、保險期間、保險合同猶豫期、保險合同中止或復(fù)效、保險合同解除條款、理賠申請資料要求、投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容,本人已閱讀保險條款、對上述事項已經(jīng)充分了解并且同意遵守。本人確認(rèn)此次投保過程中通過電子投保系統(tǒng)(投保單號:004724087956001)提供的電子信息及其他渠道提供的書面信息均為本人真實信息,若不屬實,貴公司有權(quán)依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任。本人已知曉此次投保申請的投保日以本人輸入投保短信驗證碼并提交貴公司審核之日為準(zhǔn),投保申請?zhí)峤粚徍艘院?,本人?yīng)于五個工作日內(nèi),將《電子投保確認(rèn)書》交回貴公司,若逾期未交回,本次投保申請將自動撤銷。章某于2017年5月27日在上述《電子投保確認(rèn)書》上親筆書寫“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”,章某在《電子投保確認(rèn)書》“投保人簽名”處簽名,在其上“被保險人(或其法定監(jiān)護(hù)人)簽名”處代尹臘梅簽名,簽署日期為2017年5月27日。
章某于2017年5月26日繳納保險費4,747元,編號為004724087935008的《保險合同》載明的保單簽發(fā)單位為太平人壽湖北分公司,加蓋太平人壽保險有限公司保單專用章,保險合同生效日為2017年5月26日。
《太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險條款》約定:在本合同保險期間內(nèi)且本合同有效,我們對保險人因意外傷害事故或等待期后因疾病在本合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院治療實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用給付住院醫(yī)療保險金和住院津貼保險金;如果被保險人在實際住院醫(yī)療保險金之前已經(jīng)通過公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險或者其他醫(yī)療保險取得醫(yī)療費用補(bǔ)償,我們對被保險人實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用扣除取得的補(bǔ)償后的剩余部分按100%給付;住院津貼保險金=實際住院天數(shù)×住院津貼日額(200元/天)。
2017年8月16日,尹臘梅因反復(fù)胸痛三天在武漢腦科醫(yī)院住院治療,于2017年8月25日出院。出院時主要診斷疾病為陳舊性肋骨骨折,其他疾病診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓一級、二型糖尿病、高脂血癥、肝功能異常、脂肪肝、頸動脈硬化、腎結(jié)石。尹臘梅因本次住院花費醫(yī)療費7,806.66元,其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付5,496.68元,個人應(yīng)付2,309.98元。
嗣后,尹臘梅申請保險理賠,太平人壽武漢支公司于2017年9月30日作出《理賠結(jié)果通知書》,載明:投保時未告知事項影響承保決定,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定,解除保單號004724087935008的保險合同,不退費,太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險賠付3,416.99元。
上述事實,有常住人口登記簿、《保險合同》《人壽保險電子投保單》《電子投保確認(rèn)書》《借記卡賬戶歷史明細(xì)清單》、保險條款、《理賠結(jié)果通知書》、住院病案、《湖北省醫(yī)療單位住院收費票據(jù)》及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在案佐證,并經(jīng)庭審質(zhì)證,本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為:根據(jù)《保險合同》的記載,太平人壽湖北分公司是《保險合同》的簽發(fā)人,在其上無其他承保主體信息記載的情況下,章某作為普通投保人無法區(qū)分太平人壽保險有限公司各分支機(jī)構(gòu)如何承保保險業(yè)務(wù)。太平人壽湖北分公司及太平人壽武漢支公司僅提供《理賠結(jié)果通知書》,不能證明涉案的保險合同由太平人壽武漢支公司承保。因此,本院認(rèn)定與章某簽訂保單號為004724087935008的《保險合同》的相對方是太平人壽湖北分公司。涉案的《保險合同》是雙方真實意思表示,未違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)屬有效,對雙方均具有約束力。
本案爭議焦點是:保單號為004724087935008的《保險合同》是否解除?首先,章某作為具有完全民事行為能力的人,有一定的社會閱歷和認(rèn)知能力,其在《電子投保確認(rèn)書》上簽名,應(yīng)是在閱讀并知悉后才簽名,并應(yīng)當(dāng)知道在簽名后所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。因此,章某簽名的行為應(yīng)視為對《人壽保險電子投保單》《電子投保確認(rèn)書》全部內(nèi)容的認(rèn)可,由此可以證明太平人壽湖北分公司就相關(guān)事項對章某進(jìn)行了詢問并經(jīng)其書面確認(rèn)。其次,被保險人尹臘梅在投保前在湖北省新華醫(yī)院住院治療,章某在投保時就“健康告知”詢問事項中的診療、住院詢問中均作出否認(rèn)回答,章某作為尹臘梅的女兒,應(yīng)當(dāng)知道尹臘梅的既往病史而未予告知太平人壽湖北分公司。再次,章某為尹臘梅投保的是以人的身體和壽命為標(biāo)的的保險,未如實告知既往病史足以影響保險人是否同意承保及提高保險費率。基于此,保險人有權(quán)解除《保險合同》。但在本案中,作出解除通知的太平人壽武漢支公司并非涉案保險的承保單位,而保險人太平人壽湖北分公司在知道有解除事由之日起已超過三十日未行使解除權(quán),故其合同解除權(quán)消滅。因此,太平人壽湖北分公司應(yīng)繼續(xù)履行與章某簽訂的保單號為004724087935008的《保險合同》項下太平樂享無憂終身重大疾病保險、太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險、太平愛無憂綜合意外傷害保險,向被保險人尹臘梅支付太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險項下保險金692.99元(住院醫(yī)療2,309.98元+住院津貼1,800元-已支付3,416.99元)。
綜上所述,章某、尹臘梅的訴訟請求,本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第九十六條、《中華人民共和國保險法》第十二條、第十三條、第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)》第八條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:

一、原告章某與被告太平人壽保險有限公司湖北分公司繼續(xù)履行保單號為004724087935008的《保險合同》項下太平樂享無憂終身重大疾病保險、太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險、太平愛無憂綜合意外傷害保險;
二、被告太平人壽保險有限公司湖北分公司于本判決生效之日起三日內(nèi)向原告尹臘梅賠付保險金692.99元。
案件受理費50元減半收取25元,郵寄送達(dá)費20元,合計45元,由被告太平人壽保險有限公司湖北分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于湖北省武漢市中級人民法院。

審判員 許麗莎

書記員: 王露

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