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程某某與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告程某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住所地黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)。
委托代理人劉陽(yáng),黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230200702602751H,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號(hào)。
負(fù)責(zé)人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人劉玉華,該公司法律顧問(wèn)。

原告程某某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)人壽保險(xiǎn)齊分公司)意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,于2018年6月11日訴至本院,本院受理后,依法由審判員崔霞獨(dú)任審理,并于2018年7月4日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。原告程某某的委托代理人劉陽(yáng)、被告人壽保險(xiǎn)齊分公司的委托代理人劉玉華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告程某某訴稱(chēng):原告程某某經(jīng)被告公司業(yè)務(wù)員的推薦購(gòu)買(mǎi)了被告保險(xiǎn)公司的“齊齊哈爾市新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)”(由《意外傷害保險(xiǎn)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》組成),約定意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10,000.00元、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為3,000.00元;投保人與被保險(xiǎn)人均為原告程某某,保險(xiǎn)期間1年。原告已按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。2018年3月15日,程某某在家中修理農(nóng)用車(chē)時(shí)不慎被皮帶絞傷左手,導(dǎo)致程某某“左拇指離斷等”,在齊齊哈爾建華醫(yī)院住院治療共計(jì)12天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)21,344.75元,后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定,程某某所受損傷被評(píng)定九級(jí)傷殘等級(jí)。事故發(fā)生后,原告即向被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提出理賠申請(qǐng),被告以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠償,且認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)根據(jù)損失補(bǔ)償原則,原告醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌部門(mén)支付大部分醫(yī)療費(fèi),剩余醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由其他商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠,故對(duì)于醫(yī)療費(fèi)部分保險(xiǎn)公司無(wú)責(zé)任可承擔(dān)。原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng),故訴至法院,請(qǐng)求判令被告按保險(xiǎn)合同約定,向原告支付意外傷殘保險(xiǎn)金10,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金3,000.00元,合計(jì)13,000.00元;本案訴訟費(fèi)用由被告人壽保險(xiǎn)齊分公司承擔(dān)。
被告人壽保險(xiǎn)齊分公司答辯稱(chēng):1、根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,殘疾賠償金的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照合同條款優(yōu)先適用的原則,首先基于雙方自愿合意,本案合同簽訂過(guò)程中雙方均同意依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的規(guī)定鑒定傷殘等級(jí),按照該標(biāo)準(zhǔn),原告所受傷害不構(gòu)成傷殘,被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,且即便承擔(dān)責(zé)任,也應(yīng)按照傷殘賠付表規(guī)定的20%的比例給付2,000.00元;2、被保險(xiǎn)人程某某受傷原因不明,因醫(yī)療費(fèi)系財(cái)產(chǎn)損失,并非人身?yè)p害,依法應(yīng)適用補(bǔ)償原則,且原告投保的是國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn),能夠充分說(shuō)明該保險(xiǎn)的性質(zhì)就是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償險(xiǎn),因此原告已獲得賠償后無(wú)權(quán)再向保險(xiǎn)公司主張?jiān)摾妫?、原告主張傷殘所依據(jù)的鑒定意見(jiàn)為單方委托形成,被告未參與,對(duì)鑒定的傷情及程序是否真實(shí)合法均無(wú)法確認(rèn),嚴(yán)重侵害被告合法權(quán)益,此鑒定結(jié)論不應(yīng)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù);4、因本案不是因被告拒賠或理賠不合理引發(fā)的訴訟,而是原告強(qiáng)行起訴,明顯擴(kuò)大了被告損失,故不同意承擔(dān)訴訟費(fèi)用。綜上,懇請(qǐng)法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明:原告程某某于2018年1月1日在被告人壽保險(xiǎn)齊分公司處投保了“齊齊哈爾市新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)”,該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同為被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式條款,保險(xiǎn)期間為一年,自2018年1月1起至2018年12月31日止,意外傷害保險(xiǎn)金額為10,000.00元、意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金額為3,000.00元,保險(xiǎn)費(fèi)30.00元,投保人與被保險(xiǎn)人均為原告程某某,其中保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)責(zé)任約定,“被保險(xiǎn)人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體殘疾,本公司根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的規(guī)定,按本合同約定的意外傷害保險(xiǎn)金額乘以該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金?!北kU(xiǎn)合同中未對(duì)該條款作出足以引起投保人注意的提示,被告人壽保險(xiǎn)齊分公司對(duì)該條款也未以任何形式作出明確說(shuō)明,同時(shí)也未將《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》出示給原告程某某。2018年3月15日,程某某在家中修理農(nóng)用車(chē)時(shí)不慎被皮帶絞傷左手,導(dǎo)致程某某“左拇指離斷等”,在齊齊哈爾建華醫(yī)院住院治療共計(jì)12天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)21,344.75元,后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定,程某某所受損傷被評(píng)定為九級(jí)傷殘等級(jí)。
上述事實(shí),有原、被告提交的保險(xiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、診斷書(shū)、住院病案、費(fèi)用明細(xì)表、證明信、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)及當(dāng)事人的陳述意見(jiàn)在案佐證。

本院認(rèn)為,原告作為被保險(xiǎn)人在被告處投保了人身意外傷害保險(xiǎn),原告支付了保險(xiǎn)費(fèi),被告交付了保險(xiǎn)憑證,保險(xiǎn)合同是合同雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,且不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,本院予以確認(rèn)。原告程某某所投國(guó)壽安心意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)合同采用的是被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式條款,其中保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制,排除了部分被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。按照法律規(guī)定,保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,但被告在訂立合同時(shí),既未將條款中對(duì)被保險(xiǎn)人獲得理賠限制的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》提供給原告,亦未提供證據(jù)證明其對(duì)該條款作出了提示或者明確說(shuō)明,因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力,被告人壽保險(xiǎn)齊分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險(xiǎn)金10,000.00元范圍內(nèi)對(duì)原告程某某進(jìn)行賠償。因醫(yī)療費(fèi)不屬于財(cái)產(chǎn)損害,不適用補(bǔ)償原則,且原告程某某因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為21,344.75元,扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后其自費(fèi)部分為9,360.99元,即使按照保險(xiǎn)合同的約定適用補(bǔ)償原則,扣除免賠額100.00元再按照60%的比例計(jì)算,亦超出了最高給付限額,故被告應(yīng)在最高給付限額3,000.00元的范圍內(nèi)賠付原告意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金,被告雖主張?jiān)孀再M(fèi)部分已經(jīng)由其他商業(yè)保險(xiǎn)理賠完畢的,但未提供相關(guān)證據(jù)加以支持,故本院對(duì)該辯解不予采納。綜上,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告程某某意外傷害殘疾保險(xiǎn)金10,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金3,000.00元,合計(jì)13,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)125.00元,減半收取62.50元,由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。

審判員 崔霞

書(shū)記員: 高崇

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