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秦某與長江財產(chǎn)保險股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:秦某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,湖北宜草堂大藥店零售連鎖有限公司長坂路一店員工,住當(dāng)陽市。
委托訴訟代理人:劉文勝(特別授權(quán)),當(dāng)陽市恒興法律服務(wù)所法律工作者。
被告:長江財產(chǎn)保險股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司,住所地宜昌市西陵區(qū)東山大道95號清江大廈23層。
負(fù)責(zé)人:張超林,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:楊笛(特別授權(quán)),湖北彰卓律師事務(wù)所律師。

原告秦某訴被告長江財產(chǎn)保險有限公司湖北分公司宜昌中心支公司(以下簡稱長江財保公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年3月2日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告秦某及其委托訴訟代理人劉文勝,被告的委托訴訟代理人楊笛到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:判令被告在團體意外傷害保險范圍內(nèi)賠償原告秦某經(jīng)濟損失125487.23元[醫(yī)療費38098.23元(已花費23098.23元+后期治療費15000元),誤工費19200元(6個月×3200元/月),住院伙食補助費510元(17天×30元/天),護理費7677元(90天×85.30元/天),傷殘賠償金54102元(27051元/年×20年×10%),交通費400元,鑒定費2500元,精神損害撫慰金3000元],并由被告承擔(dān)本案訴訟費用。事實和理由:原告秦某為湖北宜草堂大藥房零售連鎖有限公司長坂路一店(以下簡稱宜草堂)員工,宜草堂在被告處為原告購買了《團體意外傷害保險》,原告在保險期限內(nèi)因交通事故受傷導(dǎo)致經(jīng)濟損失共計125487.23元。被告應(yīng)在保險范圍內(nèi)對原告的經(jīng)濟損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2016年9月14日,宜草堂在被告處為原告秦某等523名員工購買了團體意外傷害保險,該保險包括團體意外險(每人保額200000元)、附加意外傷害醫(yī)療費用保險(賠付比例100%,每人保額20000元)和附加意外傷害生活津貼保險(每人保額9000元)三個險種。保險期間自2016年9月18日至2017年9月17日。投保單特別約定:“1.附加意外傷害醫(yī)療費用在扣除免賠額人民幣50元后給付。2.附加意外傷害生活津貼每日標(biāo)準(zhǔn)為50元,累計賠付天數(shù)為180天,每次事故免賠3天?!币瞬萏脤ν侗B暶鳎ā氨救艘炎屑?xì)閱讀保險條款……并聽取了保險公司業(yè)務(wù)人員對保險條款尤其是免除保險人責(zé)任內(nèi)容的說明和提示,完全理解,沒有異議,特申請投保?!保┎糠诌M行了簽章確認(rèn)。團體人身意外傷害保險條款約定:“被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾程度之一者,保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金?!备郊右馔鈧ι罱蛸N保險條款約定:“被保險人在保險期間內(nèi)因遭受主險合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害而在中華人民共和國境內(nèi)二級以上(含二級)醫(yī)院或者保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)住院治療,保險人按被保險人自意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際每次住院日數(shù)乘以每日意外傷害生活津貼標(biāo)準(zhǔn)給付住院津貼?!备郊右馔鈧︶t(yī)療費用保險條款約定:“對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費用,保險人扣除本保險合同中約定的免賠額后,在保險金額范圍內(nèi),按約定給付比例給付醫(yī)療保險金?!币瞬萏糜?016年9月14日按保險合同約定交納了保險費。2016年10月14日,秦某與鄒永后發(fā)生交通事故,秦某因在事故中受傷而入住當(dāng)陽市人民醫(yī)院住院治療17天,花去醫(yī)療費28098.23元(鄒永后支付10000元)。2017年1月17日,秦某經(jīng)當(dāng)陽市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定為十級傷殘,需后續(xù)治療費約15000元。

本院認(rèn)為,投保人宜草堂為秦某等523名員工投保團體意外傷害保險,與長江財保公司簽訂的團體人身意外傷害保險合同合法有效。投保人宜草堂與保險人長江財保公司在投保單中明確約定了保險險種、保額及免賠額等基本內(nèi)容,保險條款載明了對具體每個險種的賠付條件、賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn),且投保人宜草堂在投保單中對保險人長江財保公司已履行告知義務(wù)進行了簽章確認(rèn),則該保險合同雙方應(yīng)受具體保險合同條款的約束。投保人宜草堂按保險合同約定交納了保險費,被保險人秦某在保險期限內(nèi)因交通事故遭受意外傷害,則長江財保公司應(yīng)按合同約定的賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)履行賠付義務(wù)。被告長江財保公司辯稱保險人僅應(yīng)對原告的殘疾、醫(yī)療費和住院津貼三個部分依據(jù)具體保險合同條款予以賠付;原告主張的誤工費、鑒定費、交通費、精神損失、住院伙食補助費和護理費等均不屬于保險理賠范圍;保險公司應(yīng)賠付的住院津貼為700元[住院天數(shù)17天-3天免賠)×50元/天]的意見,本院予以采納。對于原告意外傷殘部分的賠付,被告長江財保公司辯稱原告是否構(gòu)成傷殘以及傷殘的等級應(yīng)依據(jù)保監(jiān)會制定的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定,但因其未在規(guī)定的期間內(nèi)向本院提出重新鑒定的書面申請,故本院根據(jù)原告提交的病歷資料及當(dāng)陽市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所出具的鑒定意見,認(rèn)為原告構(gòu)成《給付表一》所列第七級傷殘程度,則被告長江財保公司應(yīng)賠付的意外傷殘保險金為20000元(200000×10%)。對于醫(yī)療費用部分的賠付,保險合同條款明確約定了醫(yī)療保險金的計算方式為被保險人支出的醫(yī)療費用扣除免賠額(50元)后按比例(100%)賠付,且最高賠付20000元,原告秦某即將支出的后續(xù)治療費約15000元應(yīng)視為該保險合同約定的被保險人支付的醫(yī)療費范疇,故本院對被告長江財保公司辯稱保險公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費為原告實際支出的醫(yī)療費13098.23元的意見不予采納,則被告長江財保公司應(yīng)賠付的醫(yī)療保險金為20000元(已花費23098.23元+后期治療費15000元-鄒永后已支付醫(yī)療費10000元=28098.23元,保額20000元)。被告長江財保公司應(yīng)賠付的殘疾保險金、醫(yī)療保險金、住院津貼三項共計40700元。綜上,本院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款,《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十七條、第二十三條之規(guī)定,判決如下:

一、被告長江財產(chǎn)保險有限公司湖北分公司宜昌中心支公司向原告秦某支付保險金40700元。
二、駁回原告秦某的其他訴訟請求。
上述應(yīng)履行事項于本判決生效后十日內(nèi)履行[給付辦法:由當(dāng)事人匯至法院專戶;收款單位:當(dāng)陽市人民法院;開戶行:農(nóng)行當(dāng)陽市壩陵分理處;賬號:17×××59,注明系支付(2017)鄂0582民初427號民事判決書履行款。]。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2686元,減半收取1343元(原告已預(yù)交),由原告秦某負(fù)擔(dān)907元,被告長江財產(chǎn)保險有限公司湖北分公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)436元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

審判員  劉卓彬

書記員:饒舒

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