上訴人（原審被告）：秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院，統(tǒng)一社會信用代碼：×××。法定代表人：趙永紅，院長。委托訴訟代理人：黃勇，該院工作人員。委托訴訟代理人：朱鳳霞，河北鳳霞律師事務所律師。上訴人（原審被告）：中國人民解放軍第二八一醫(yī)院，軍隊單位對外有償服務許可證編號：I1599166。法定代表人：朱光君，院長。委托訴訟代理人：孫偉，該院工作人員。委托訴訟代理人：楊曉林，河北昊海律師事務所律師。被上訴人（原審原告）：曹某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，職工，住河北省秦皇島市，公民身份號碼：×××。委托訴訟代理人：肖永榮，河北高俊霞律師事務所律師。委托訴訟代理人：楊文山，河北高俊霞律師事務所律師。

上訴人秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院、中國人民解放軍第二八一醫(yī)院因與被上訴人曹某某醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民法院（2018）冀0306民初184號民事判決，向本院提出上訴，本院于2018年7月27日立案后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院上訴請求：一、依法撤銷原審判決第一項；二、申請重新委托司法醫(yī)學鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)果作出客觀公正合法的判決；三、一二審全部訴訟費用，司法鑒定費全部由曹某某負擔。事實和理由：一、一審判決認定撫寧區(qū)醫(yī)院責任的重要依據(jù)為北京中正司法鑒定所[2017]臨鑒字第3543-1號鑒定意見書的鑒定意見，而該鑒定意見存在重大缺陷，屬認定事實不當。（一）北京中正司法鑒定所[2017]臨鑒字第3543-1號鑒定意見書關于患者腎功能傷殘程度的鑒定意見重要依據(jù)為“《人體損傷致殘程度分級》之附則6.1條及相關規(guī)定，參照第5.3.4.2條，一側(cè)腎切除，另一側(cè)腎功能重度下降”，附則6.1條規(guī)定“遇有本標準致殘程度分級未列入的致殘情形……”，患者根本沒做過腎切除手術，怎么能按腎切除標準做鑒定依據(jù)呢？并且《人體損傷致殘程度分級》附錄B.28對于腎功能損害分期有明確規(guī)定，不屬于“本標準致殘程度分級未列入的致殘情形”。鑒定結(jié)論不符合事實和法律標準。（二）北京中正司法鑒定所[2017]臨鑒字第3543-1號鑒定意見書的鑒定意見患者腎功能傷殘程度屬三級。本患者2017年1月6日在我院入院時肌酐609umol/l，隨病情進展第二天即升高為797umol/l，對應腎小球濾過率（GFR）分別為11.1ml/min和8.19ml/min,無尿，按《人體損傷致殘程度分級》附錄B.28屬腎功能衰竭，按《人體損傷致殘程度分級》5.2.4.1為二級。經(jīng)過治療，2017年2月9日秦皇島市第一醫(yī)院出院時肌酐119umol/l，GFR（腎小球濾過率）為72ml/min，尿量正常，對應《人體損傷致殘程度分級》附錄B.28屬腎功能輕度下降，按《人體損傷致殘程度分級》5.8..4.8為八級，較入院已有非常明顯恢復，即入院時無尿，肌酐609-797umol/l，出院時（或鑒定時）尿量正常，肌酐119umol/l，鑒定結(jié)論卻是入院時傷殘程度四級，出院時傷殘程度三級，實在匪夷所思。本患者入院時腎功能衰竭，鑒定時已明顯恢復，不應進行評殘。（三）患者腎功能損傷為患者自身病情發(fā)展導致，與誤傷血管沒有因果關系。（四）我方第一次質(zhì)證時曾提交患者病歷原件和原件全部復印件，在病歷中有我方全部診療過程包括對患者穿刺部位、尿量觀察、腎結(jié)石診治方案的情況。一審庭審中只見患者提交至法庭的自行從病案室復印的部分病歷，是不全面的，從北京中正司法鑒定所鑒定意見書上可以看到，鑒定所依據(jù)的病歷是不完全的。鑒定書29頁，鑒定意見，六、（一）、3，“規(guī)范要求應在動脈內(nèi)側(cè)1.0cm為穿刺點”，依據(jù)為《臨床技術操作規(guī)范心血管病學分冊》（鑒定書23頁），而《臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊》穿刺點于股動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm，本患者需血液透析行股靜脈插管屬腎內(nèi)科疾病，應參照《臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊》，不應參照心血管病學分冊。且臨床操作過程中操作者根據(jù)患者體型體位選擇穿刺點，患者出現(xiàn)動靜脈瘺而不是動脈破裂也說明患者動靜脈相距較近。鑒定書29頁，鑒定意見，六、（一）、4，“對患者觀察護理不仔細，未見醫(yī)方關于穿刺部位的描述，對患者尿液監(jiān)測不足”，我方病歷在1月8日病程記錄副主任醫(yī)師查房中及1月8日出院記錄里都記錄了穿刺置管部位無滲血，至于患者在二八一醫(yī)院首次病程查體記錄股靜脈置管處少量滲血，因患者在我院透析后自行轉(zhuǎn)院，中間存在乘車轉(zhuǎn)運的過程。我方病歷1月7日，8日病程記錄均記錄患者無尿，自然無法記錄尿顏色。所以觀察護理不仔細是不成立的。鑒定書29頁，鑒定意見，六、（一）、5，“對患者病情評估不足”“未見關于是否進行碎石治療的討論，計劃及觀察”（26頁），我方病歷中明確記載兩次請泌尿外科會診，均建議手術治療，且已安排轉(zhuǎn)外科手術，并于1月8日9：22簽署了手術知情談話記錄，當天下午患者家屬強烈要求轉(zhuǎn)院，未行手術。所以對患者病情評估不足是不成立的。患者腎結(jié)石的治療，撫寧醫(yī)院泌尿外科有豐富的經(jīng)驗，深靜脈置管術后并發(fā)動靜脈瘺出血，我們也有動脈壓迫器止血，或血管外科手術修復止血，患者及家屬倉促轉(zhuǎn)院，血管損傷后果擴大，應承擔責任。綜上，鑒定結(jié)論中關于上訴人過錯6條中，三條主要依據(jù)是站不住腳的，對于手術并發(fā)癥出現(xiàn)血管損傷，醫(yī)院愿意承擔血管損傷發(fā)生費用的輕微責任，而不是同等責任。二、一審判決撫寧醫(yī)院承擔損失計算方法對撫寧醫(yī)院明顯不公，也缺乏基本的事實依據(jù)和法律支持。1.沒有將與本案無關聯(lián)關系的醫(yī)療費扣除，尤其是尚未行手術前的治療費；2.殘疾與上訴人治療過錯無關，且治愈后沒有殘疾，我方不應承擔精神撫慰金或只應承擔血管損傷致精神損失；3.其他項目損失仍堅持一審庭審筆錄的質(zhì)證意見，也作為上訴理由。三、撫寧醫(yī)院仍堅持申請重新司法醫(yī)學鑒定，待鑒定結(jié)果作出后對本案作出公正判決。四、因鑒定結(jié)論存在嚴重不足，撫寧醫(yī)院不應承擔鑒定費。綜上所述，一審法院如此下判缺乏事實和法律依據(jù)，據(jù)此，建議二審法院另行委托重新鑒定，從而對本案作出客觀、公正、合法的判決。本院審理過程中，秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院補充上訴理由：患者插管過程順利，操作符合規(guī)范，留置導管能正常使用，術后能正常透析（撫寧醫(yī)院兩次，281醫(yī)院一次），在撫寧醫(yī)院期間插管部位無滲血，無皮下淤血和腫脹。即使有誤穿動脈，完全可以通過早期及時處理將損失控制在最小程度?；挤綀?zhí)意轉(zhuǎn)院，撫寧醫(yī)院無法繼續(xù)跟蹤治療，適合《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條（五）由于患方原因延誤診療導致不良后果，不屬于醫(yī)療事故。患者腎結(jié)石的治療，撫寧醫(yī)院泌尿外科有豐富的經(jīng)驗，深靜脈置管術后并發(fā)動靜脈瘺出血，撫寧醫(yī)院也有動脈壓迫器止血，或血管外科手術修復止血，患者及家屬倉促轉(zhuǎn)院，血管損傷后果擴大，應承擔責任。對于北京中正司法鑒定所做完全不符合科學和常識的鑒定，撫寧醫(yī)院已向北京市司法局提起投訴，敦促北京中正司法鑒定所檢視自身錯誤并承擔后果。一審法院程序違法，理由是撫寧醫(yī)院向一審法院提出關聯(lián)關系的鑒定，這個鑒定指的是因為本案的曹某某病情較多，而涉及到醫(yī)療過錯的部分僅僅是行的股靜脈插管術，所以針對股靜脈插管術產(chǎn)生的費用是與撫寧醫(yī)院一定的過錯有關聯(lián)關系的，曹某某其他的疾病與撫寧醫(yī)院過錯沒有任何的關聯(lián)關系，基于此撫寧醫(yī)院曾經(jīng)向一審法院提出治療的所有費用中與醫(yī)療過錯有關的費用申請了鑒定，但是一審法院在沒有任何答復的情況下對本案進行了判決。關于撫寧醫(yī)院的鑒定申請，原一審庭審筆錄中有記載。而且當時兩個醫(yī)院都要求對此進行鑒定，撫寧醫(yī)院認為一審法院針對這個問題屬于程序違法。曹某某辯稱，一、撫寧醫(yī)院在二審中要求重新申請鑒定無事實和法律依據(jù)?！端痉ㄨb定意見書》是三方共同委托鑒定機構(gòu)出具的，具有權(quán)威性，并不存在鑒定資格和鑒定程序違法的情形，而且從鑒定結(jié)論出來到一審判決結(jié)束將近五個月的時間段內(nèi)撫寧醫(yī)院并未對該鑒定結(jié)論提出任何異議，故重新申請鑒定曹某某認為無法律和事實依據(jù)。二、撫寧醫(yī)院其僅僅對曹某某動靜脈瘺的錯誤治療承擔責任無事實和法律依據(jù)。撫寧醫(yī)院忽略了曹某某右股動脈假性動脈瘤、右股動靜脈瘺是如何形成的，曹某某動靜脈瘺的形成關鍵原因在于撫寧醫(yī)院穿刺點選擇錯誤，應當在股動脈內(nèi)側(cè)1.0cm卻選擇在0.5cm，大大增加了誤傷股動脈的風險，這一穿刺點選擇錯誤撫寧醫(yī)院是存在重大過錯的。另外，曹某某右股動脈假性動脈瘤、右股動靜脈瘺的形成對腎衰竭、腎結(jié)石治療的延誤和對曹某某腎損傷的嚴重后果是無法治愈的，是致命的，這個致命的過錯診療行為是不能單獨拆分去分析的。這一因果關系鑒定意見書第27頁已經(jīng)明確了?，F(xiàn)在曹某某腎功能嚴重受損的事實是確定的，其關鍵環(huán)節(jié)就是穿刺點的選擇錯誤，才引發(fā)了后續(xù)一系列的病因，造成了目前傷殘三級的嚴重后果，如果撫寧醫(yī)院僅僅只對選擇穿刺點錯誤這一環(huán)節(jié)去擔責，那將對患者嚴重的不公平。三、曹某某患有腎功能損傷當時并無大礙，完全可以治愈，曹某某目前損害后果為腎功能傷殘三級是客觀事實，其三級傷殘的評定是基于2017年2月25日秦皇島市第一醫(yī)院的報告（詳見鑒定意見第28頁第4行），至于其評殘的標準也是建立在曹某某腎功能衰竭、腎功能重大下降的基礎認定的，而并非撫寧醫(yī)院隨意從中間時段提取一個2017年2月9日的報告單來認定評殘標準。更為值得說明的是該報告單的形成是在撫寧醫(yī)院錯誤治療后才形成的，之前曹某某的病因是完全可以治愈恢復的。同時鑒定意見書明確說明了撫寧醫(yī)院五項醫(yī)療過錯行為與曹某某的損害后果存在因果關系，鑒定中心對過錯比例的認定，不單單僅對曹某某目前病情的考慮，也綜合考量到撫寧醫(yī)院的過錯診療行為對曹某某腎衰竭、腎結(jié)石的延誤治療，以及曹某某的痛苦還有曹某某醫(yī)療費用后續(xù)實際的大額花銷。曹某某認為鑒定意見書是在客觀、公證、科學的基礎上綜合分析作出過錯比例和傷殘等級。中國人民解放軍第二八一醫(yī)院述稱，對撫寧醫(yī)院的上訴沒有任何意見。中國人民解放軍第二八一醫(yī)院上訴請求：一、依法改判或發(fā)回重審，中國人民解放軍第二八一醫(yī)院不承擔賠償責任；二、由曹某某承擔本案全部訴訟費用。事實和理由：一、曹某某腎功能損害及傷殘三級與二八一醫(yī)院無關。患者曹某某入二八一醫(yī)院之前已經(jīng)是腎功能傷殘四級，與二八一醫(yī)院的診療行為沒有任何關系。1、北京中正司法鑒定所鑒定意見書第22頁（四）被鑒定人曹某某傷殘等級分析中（該頁倒數(shù)第7行）“被鑒定人曹某某入院時血肌酐609mmol/L，……被鑒定人曹某某的傷殘程度屬四級”。2、該鑒定意見書第22頁倒數(shù)第8行明確，“……經(jīng)秦皇島醫(yī)院診療之后……，被鑒定人曹某某的傷殘程度屬三級”。3、該鑒定意見書第22頁倒數(shù)第3行明確，“被鑒定人曹某某右股動脈假性動脈管瘤、右股動靜脈瘺形成，……行手術修補后，目前均已恢復，不構(gòu)成傷殘程度”。4、患者曹某某2017年1月8日（星期日）入院時腎功能：BUN26.6mmol/L，Cr648umol/L（此結(jié)果為當日該患者于撫寧縣人民醫(yī)院行血液透析治療后腎功能水平）。該患者入院時血肌酐水平已經(jīng)明顯升高，經(jīng)二八一醫(yī)院積極治療后2018年1月13日術后第三天，該患者復查腎功能BUN28.3mmol/L，Cr499umol/L（此結(jié)果為該患者術后未經(jīng)血液透析治療，自行恢復的腎功能水平）。較入院時明顯下降，二八一醫(yī)院所有醫(yī)療行為，對該患者血肌酐下降起到了積極作用。同時二八一醫(yī)院并未見到患者曹某某入院前期血肌酐的檢驗結(jié)果，無法判定該患者既往血肌酐的水平。患者入二八一醫(yī)院時已經(jīng)診斷為“1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石、2.急性腎功能衰竭、3.雙腎結(jié)石、4.雙腎積水、5.梗阻性腎病、6.雙腎囊腫、7.左肺炎癥、8.左肺不張、9.高血壓3級、10.肥厚性心肌病、11.腦出血后遺癥”，入院前腎功能就已經(jīng)衰竭（傷殘程度四級）是客觀存在事實，而在二八一醫(yī)院的一系列的治療過程中，無論是拔管、還是右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術+左腎造瘺術，都是在維護患者腎功能，沒有任何治療措施存在加重患者腎功能負擔的可能，更不會造成患者的腎功能損害，絕對不是患者腎功能受損致殘的原因，患者腎功能衰竭致殘是患者本身的疾病因素等入二八一醫(yī)院之前的原因所造成?；颊咿D(zhuǎn)入市第一醫(yī)院后關于動靜脈瘺的治療過程，也沒有加重患者腎功能負擔，與患者業(yè)已存在的腎功能衰竭沒有任何關系。因此，二八一醫(yī)院與市醫(yī)院的醫(yī)療行為不應該對患者的腎功能殘級等級負責。二、二八一醫(yī)院不存在“告知不充分”的情況。該患者曹某某入院后，完善相關檢查，入院診斷：1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；2、急性腎功能衰竭；3、雙腎結(jié)石；4、雙腎積水；5、梗阻性腎病；6、雙腎囊腫；7、左肺炎癥；8、左肺不張；9、高血壓3級；10、肥厚性心肌病；11、腦出血后遺癥。入院第三日（2017年1月10日星期二）請北大人民醫(yī)院陳亮副教授會診，會診后指示：患者血肌酐明顯升高，合并多種心肺疾病，心肺功能差，取石手術麻醉及手術風險非常大，局麻下行雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術為最佳選擇，但從患者CT片來看，患者左側(cè)輸尿管結(jié)石大，梗阻嚴重，結(jié)石與輸尿管之間無明顯間隙，根據(jù)以往經(jīng)驗，輸尿管內(nèi)支架管基本無法置入，建議行左腎造瘺術，緩解梗阻，恢復腎臟功能；同時積極治療原發(fā)病，待患者心肺功能及腎功能恢復后，可于北大人民醫(yī)院行二期手術治療雙腎及雙側(cè)輸尿管結(jié)石。詳細向患者家屬交代病情和治療方案，取得患者家屬理解和同意后于2017年1月10日（星期二）在局麻行“右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術+左腎造瘺術”（術者北大人民醫(yī)院陳亮副教授）。根據(jù)2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（那彥群、葉章群、孫光主編）第151頁關于結(jié)石治療的注意事項之第④、⑤、⑥條之規(guī)定，雙側(cè)輸尿管逆行插管或經(jīng)皮穿刺造瘺術均為首選治療方案，視患者身體狀況靈活掌握，安排取石手術為二期治療方案，故不存在其他替代方案，（繼續(xù)透析治療和保守治療對患者身體健康及提高患者生活質(zhì)量均無積極意義，故不能算作替代治療方案）。根據(jù)患者病情及外請專家診療經(jīng)驗，有針對性的為該患者量身制定了兩種治療方案相結(jié)合及二期取石手術的治療方案，給予該患者完善的治療流程，從二八一醫(yī)院的姑息手術治療，到北大人民醫(yī)院的二期取石手術的治療，為該患者構(gòu)筑了一條完善的治療體系，以最大限度的保證患者的醫(yī)療安全，降低患者的醫(yī)療風險，這在病歷中均有記載，故對判決書中第7頁關于告知義務的分析中“告知不充分”的判決結(jié)果存在異議。（見附件1）三、二八一醫(yī)院不存在診斷治療延誤的情況。該患者曹某某于2017年1月12日（星期四）齊卡副主任醫(yī)師根據(jù)患者病情變化，認為患者腎功能呈好轉(zhuǎn)趨勢，未見明顯電解質(zhì)紊亂等急診透析指征，短期內(nèi)可不繼續(xù)行腎臟替代治療，建議：1、拔除右股靜脈置管；2、嚴密監(jiān)測病情變化如腎功能再次惡化，可行右頸內(nèi)靜脈或其他部位中心靜脈置管。上午11：40許拔除右股靜脈置管，拔除過程中局部出血量較大，給予局部加壓包扎處理。（患者拔管后出血量較大，不具備行超聲檢查的條件）；2017年1月13日患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)大腿外側(cè)、右側(cè)腹股溝、右側(cè)腰部及右側(cè)陰囊處部分皮膚青紫，范圍約32cm×25cm，觸之輕度壓痛，皮膚張力不大，右足背動脈搏動正常。根據(jù)患者病情姜偉主任電話聯(lián)系秦皇島市第一人民醫(yī)院血管外科張主任予以電話指導，并向院醫(yī)務部匯報該患者病情。秦皇島市第一人民醫(yī)院血管外科張主任同意二八一醫(yī)院血透室局部加壓包扎的治療方案，建議暫時壓迫保守治療或患者轉(zhuǎn)往秦皇島市第一人民醫(yī)院進一步治療（可查詢姜偉主任通話記錄），向患者家屬交代病情及秦皇島市第一人民醫(yī)院張主任電話會診意見后，患者家屬要求繼續(xù)觀察，暫不轉(zhuǎn)院。2017年1月13日該患者插管處以無明顯出血，但右腿內(nèi)側(cè)局部血腫較13日略有擴大，故行超聲檢查明確原因，9：40已行超聲檢查明確診斷，明確后立刻安排轉(zhuǎn)院事宜。一審判決書中所依據(jù)《北京中正司法鑒定所鑒定意見書》第19頁關于診療過程的分析中“拔管后出現(xiàn)止血困難后，未及時檢查發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺形成可能，診斷上存在一定延誤”與事實不符。根據(jù)2010版《血液凈化標準操作規(guī)程》第三篇血液凈化臨床操作和標準操作規(guī)程之第31頁第8章血管通路的建立下（八）經(jīng)皮股靜脈置管術第4項注意事項第⑹條、第5項并發(fā)癥、第28頁（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術第6項并發(fā)癥及處理：均以壓迫止血為首要治療方法，并未強調(diào)透析穿刺部位出血后必須行超聲檢查。患者穿刺部位出血到明確“動靜脈瘺診斷”并安排轉(zhuǎn)院期間不足48小時，發(fā)現(xiàn)出血后第一時間采取了必要治療措施，多次與二八一醫(yī)院或秦皇島第一人民醫(yī)院相關科室積極協(xié)商治療方案，并多次與患者家屬溝通，并未出現(xiàn)消極怠慢等情況（見附件2）。任何疾病的發(fā)生發(fā)展均有一定的過程，治療也需一定的時間，經(jīng)皮股靜脈置管術拔管出血，在臨床上并非罕見，局部加壓包扎1-2日一般均可恢復，所以臨床上不可能出現(xiàn)眼看著出血，而不給予壓迫止血治療，反而等著做超聲檢查的治療措施。故對判決書中所依據(jù)《北京中正司法鑒定所鑒定意見書》第19頁關于診療過程的分析中“拔管后出現(xiàn)止血困難后，未及時檢查發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺形成可能，診斷上存在一定延誤?！钡蔫b定結(jié)果存在異議（相關指南標準詳見附件1）。四、對所謂“病歷書寫不規(guī)范”、“對患者病史詢問不仔細”的情況說明。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第一章基本要求：第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范之要求，患者入院時詳細詢問病史，病歷所記載內(nèi)容均以患者或家屬敘述為準，醫(yī)師無法判別患者或家屬所訴情況的真實性，只能按照患者或家屬所訴書寫病歷，本人只能保證本人所書寫病歷內(nèi)容均為患者及家屬所訴，并無虛假。鑒定標準當以國家相關法律、法規(guī)及相關專業(yè)指南、規(guī)范為準繩，不能以撫寧縣人民醫(yī)院病歷主訴為判斷基準，判定本人病歷書寫存在對患者病史詢問不仔細的過錯。這樣的判定缺乏法律依據(jù)，未能以事實為準繩，帶有強烈的主觀臆斷性，有損司法判決的公正性。該患者轉(zhuǎn)診較急，并未辦理出院手續(xù)，當時并未顧及病歷中病史處確認簽字問題，患者由二八一醫(yī)院出院后，較長時間未來二八一醫(yī)院辦理相關出院手續(xù)，故未能讓患者或家屬補簽確認，直至后來產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，病歷封存。綜上所述，一審法院事實認定錯誤，請求二審法院支持二八一醫(yī)院的請求。本院審理過程中，中國人民解放軍第二八一醫(yī)院補充上訴理由：曹某某傷殘程度鑒定3級的情況說明，曹某某的病情是本身自己引起的疾病，不是醫(yī)院和其他因素造成的，曹某某的腎功能傷殘3級是他個人疾病導致的，醫(yī)院在進行插管和拔管造成的傷害只是造成股動脈漏，鑒定結(jié)論顯示無構(gòu)成傷殘程度。一審法院邏輯上錯誤的判定曹某某的傷殘是醫(yī)院造成的，是不符合事實的。鑒定意見也沒有說明由于插管、拔管引起的股靜脈漏與曹某某的腎病有關系。曹某某辯稱，一、曹某某患有腎功能損傷當時并無大礙，完全可以治愈，曹某某目前損害后果為腎功能傷殘三級是客觀事實，雖二八一醫(yī)院在拔除股靜脈拔管操作符合醫(yī)療規(guī)范，但是在拔管后出現(xiàn)止血困難后，未及時檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘺形成可能，對動靜脈瘺的診斷存在延誤，這一重要的事實鑒定意見書予以了認定。再結(jié)合關于鑒定結(jié)構(gòu)對撫寧醫(yī)院的鑒定結(jié)論可知，曹某某右股動脈假性動脈瘤、右股動靜脈瘺的形成對腎衰竭、腎結(jié)石治療的延誤和對曹某某腎損傷的嚴重后果是無法治愈的，是致命的，其動靜脈瘺的形成必然影響腎衰竭、腎結(jié)石的治療，那么二八一醫(yī)院也必然需要對曹某某目前的三級傷殘承擔法律責任。二、對于告知不充分的事實，曹某某認為，如果按照二八一醫(yī)院說法曹某某在治療腎衰竭、腎結(jié)石病情時只有一種治療方案，但是該方案也恰巧對動靜脈瘺的形成診斷存在了延誤，暫且不論該方案的選擇正確與否的醫(yī)學問題，但根據(jù)《侵權(quán)責任法》和相關的醫(yī)療常規(guī)，替代醫(yī)療方案系醫(yī)院必須向患者說明的，不能僅僅依據(jù)單方稱述邀請了北大醫(yī)院的醫(yī)生行左腎造瘺術而就當然的去違反相關法律法規(guī)，于法無據(jù)、于理不合。三、曹某某目前損害后果腎功能傷殘三級的評定是基于2017年2月25日秦皇島市第一醫(yī)院的報告（詳見鑒定意見第28頁第4行），該報告單的形成是在二八一醫(yī)院錯誤治療后才形成的，之前曹某某的病因是完全可以治愈恢復的。同時鑒定意見書明確說明了二八一醫(yī)院醫(yī)療過錯行為與曹某某的損害后果存在因果關系，鑒定中心對過錯比例的認定，不單單僅對曹某某目前病情的考慮，也綜合考量到281醫(yī)院的過錯診療行為對曹某某腎衰竭、腎結(jié)石的延誤治療，以及曹某某的痛苦還有醫(yī)療費用后續(xù)實際的大額花銷。曹某某認為鑒定意見書是在客觀、公證、科學的基礎上綜合分析作出過錯比例和傷殘等級。秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院述稱，對二八一醫(yī)院上訴中的第一、二、四點都沒有意見，撫寧區(qū)人民醫(yī)院給曹某某做的是右股靜脈插管術，曹某某擅自出院入住二八一醫(yī)院，二八一醫(yī)院行使的是拔出導管，是在這種情況下出現(xiàn)的出血，所以這個出血點形成到底是撫寧醫(yī)院行使的插管術造成的，還是二八一醫(yī)院拔管造成的，在鑒定中沒有鑒定出因果關系。撫寧醫(yī)院針對一審法院判決，和鑒定結(jié)果不能接受的原因。曹某某向一審法院起訴請求：一、判令二被告賠償各項經(jīng)濟損失463348.08元；二、本案訴訟費及因訴訟產(chǎn)生的一切費用由二被告承擔。一審法院認定事實：曹某某于2017年1月6日因“無尿3天”入住秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院。入院診斷：慢性腎功能不全合并急性腎損傷；高血壓3級很高危；腦出血后遺癥；多發(fā)腎結(jié)石；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常-房顫。入院后行動靜脈置管術（2017年1月7日），并給予腎康注射液100ml日一次泵入護腎，血液透析等治療。2017年1月8日曹某某轉(zhuǎn)至中國人民解放軍第二八一醫(yī)院診治，入院診斷：雙側(cè)輸尿管結(jié)石；急性腎功能衰竭；雙腎結(jié)石；雙腎積水；梗阻性腎?。浑p腎囊腫；左肺炎癥，左肺不張；高血壓3級；肥厚性心肌??；腦出血后遺癥。入院后給予腎功能傷害較小的青霉素類抗生素，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375g靜滴2/日+米卡芬凈鈉50mg靜滴1/日抗感染治療。2017年1月9日行床旁血濾治療，血濾過程順利，超濾液2000ml，更換敷料包扎固定右股靜脈置管，血濾過程中無不適。2017年1月10日請外院專家會診，建議局麻下行右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術+左腎造瘺術。遂于當日在局麻下行右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術+左腎造瘺術，術后恢復順利，尿量逐漸恢復，血肌酐逐漸下降；2017年1月12日因右股靜脈置管滲血，請血透室齊卡副主任醫(yī)師拔除右股靜脈置管。拔除過程中局部出血量較大，給予局部加壓包扎處理。經(jīng)積極處理后，患者右側(cè)大腿外側(cè)、右側(cè)腹股溝、右側(cè)腰部及右側(cè)陰囊處部分皮膚青紫，范圍約32cm×25cm，觸之輕度壓痛，皮膚張力不大右足背動脈搏動正常。至2017年1月14日患者右側(cè)大腿根部局部血腫有輕度擴大趨勢，考慮動靜脈瘺形成。建議患者轉(zhuǎn)往秦皇島市第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。出院診斷：雙側(cè)輸尿管結(jié)石；急性腎功能衰竭；雙腎結(jié)石；雙腎積水；梗阻性腎病；雙腎囊腫；左肺炎癥，左肺不張；高血壓3級；肥厚性心肌病；腦出血后遺癥。曹某某訴至法院，認為醫(yī)方的診療行為存在過錯，申請醫(yī)療過錯鑒定。2018年2月28日，北京中正司法鑒定所作出北京中正司法鑒定所【2017】臨鑒字第3543-1號鑒定意見書，載明：......六、鑒定意見：（一）秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院在對被鑒定人曹某某的診療過程中存在以下醫(yī)療過錯行為：1.病歷書寫不規(guī)范；2.告知不充分；3.規(guī)范要求應在股動脈內(nèi)側(cè)1.0cm為穿刺點，而醫(yī)方選擇在0.5cm處，增加了誤傷股動脈的風險；4.對患者觀察護理不仔細，未見醫(yī)方關于穿刺部位的描述，對患者尿液監(jiān)測不足；5.對患者病情評估不足；6.動靜脈瘺的發(fā)生與穿刺操作相關。（二）醫(yī)方上述過錯行為中的第1項與被鑒定人曹某某的損害后果之間不存在因果關系；醫(yī)方上述過錯行為中的第2項、第3項、第4項、第5項、第6項與被鑒定人曹某某的損害后果之間存在一定的因果關系，建議醫(yī)方占同等因素。（三）被鑒定人曹某某腎功能的傷殘程度屬三級；被鑒定人曹某某右股動脈假性動脈瘤、右股動靜脈瘺形成，行手術前的傷殘程度屬十級；行手術修補后，目前均已恢復，不構(gòu)成傷殘程度。（四）被鑒定人曹某某的誤工期可考慮為180日（2017年1月7日起）。（五）被鑒定人曹某某的營養(yǎng)期考慮為60日（2017年1月7日起）。（六）被鑒定人曹某某的護理期考慮為60日（2017年1月7日起）。北京中正司法鑒定所作出北京中正司法鑒定所【2017】臨鑒字第3543-2號鑒定意見書，載明：......六、鑒定意見：（一）中國人民解放軍第二八一醫(yī)院在對被鑒定人曹某某的診療過程中存在以下醫(yī)療過錯行為：1.病歷書寫不規(guī)范；2.告知不充分；3.對患者病史詢問不仔細；4.未及時檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘺形成可能，診斷上存在一定延誤。（二）醫(yī)方上述過錯行為中的第1項與被鑒定人曹某某的損害后果之間不存在因果關系；醫(yī)方上述過錯行為中的第2項、第3項、第4項與被鑒定人曹某某的損害后果之間存在一定的因果關系，建議醫(yī)方占輕微因素。（三）被鑒定人曹某某腎功能的傷殘程度屬三級；被鑒定人曹某某右股動脈假性動脈瘤、右股動靜脈瘺形成，行手術前的傷殘程度屬十級；行手術修補后，目前均已恢復，不構(gòu)成傷殘程度。（四）被鑒定人曹某某的誤工期可考慮為180日（2017年1月7日起）。（五）被鑒定人曹某某的營養(yǎng)期考慮為60日（2017年1月7日起）。（六）被鑒定人曹某某的護理期考慮為60日（2017年1月7日起）。鑒定過程中，曹某某墊付鑒定費31350元。根據(jù)雙方提交的證據(jù)及北京中正司法鑒定所【2017】臨鑒字第3543-1號鑒定意見書等證據(jù)，確認因此事故秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院造成曹某某損失如下：1.醫(yī)療費：曹某某于2017年1月6日至2017年1月8日在秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費6224.81元；2017年1月8日至2017年1月14日在中國人民解放軍第二八一醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費24542.92元；2017年1月14日至2017年3月3日在秦皇島市第一醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費94574.78元；實際共住院57天，合計共支付醫(yī)療費125342.51元。2.傷殘賠償金：28249元/年×20年×80%=451984元；3.誤工費：2900元÷30日×180日=17400元；4.住院伙食補助費：50元/日×57日=2850元；5.護理費：3400元÷30日×60日=6800元；6.營養(yǎng)費：50元/日×60日=3000元，7.交通費：2000元；8.精神撫慰金：40000元。以上合計649376.51元。根據(jù)雙方提交的證據(jù)及北京中正司法鑒定所【2017】臨鑒字第3543-2號鑒定意見書等證據(jù)，確認因此事故被告中國人民解放軍第二八一醫(yī)院造成曹某某損失如下：1.醫(yī)療費：曹某某于2017年1月8日至2017年1月14日在中國人民解放軍第二八一醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費24542.92元；2017年1月14日至2017年3月3日在秦皇島市第一醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費94574.78元，合計119117.70元。2.傷殘賠償金：28249元/年×20年×80%=451984元；3.誤工費：2900元/月÷30日×179日=17303.33元；4.住院伙食補助費：50元/日×55日=2750元；5.護理費：3400元/月÷30日×59日=6686.67元；6.營養(yǎng)費：50元/日×59日=2950元，7.交通費：2000元；8.精神撫慰金：40000元。以上合計642791.70元。一審法院認為，公民的生命健康權(quán)受法律保護。曹某某因病到秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院和中國人民解放軍第二八一醫(yī)院治療的事實存在。經(jīng)委托鑒定，鑒定意見書意見秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院的診療行為與曹某某的損害后果之間存在一定的因果關系，建議醫(yī)方占同等因素，因此給曹某某造成的損失及精神痛苦秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院應當承擔相應的賠償責任。根據(jù)相關法律的規(guī)定、秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院的過錯程度并參考鑒定意見書意見予以酌定為50%。故秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院應賠償曹某某的經(jīng)濟損失649376.51元的50%，即324688.26元。根據(jù)鑒定意見書意見中國人民解放軍第二八一醫(yī)院在對患者曹某某的診療行為存在一定的過失，該過失與曹某某的損傷存在一定因果關系，建議醫(yī)方占輕微因素，因此給曹某某造成的損失及精神痛苦中國人民解放軍第二八一醫(yī)院也應當承擔相應的賠償責任。根據(jù)相關法律的規(guī)定、中國人民解放軍第二八一醫(yī)院的過錯程度并參考鑒定意見書意見予以酌定為20%。故中國人民解放軍第二八一醫(yī)院應賠償曹某某的經(jīng)濟損失642791.70元的20%，即128558.34元。判決：一、秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院于判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)賠償曹某某損失324688.26元；二、中國人民解放軍第二八一醫(yī)院于判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)賠償曹某某損失128558.34元；三、駁回曹某某其他訴訟請求。一審案件受理費8153元，鑒定費31350元，秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院負擔27000元，中國人民解放軍第二八一醫(yī)院負擔12503元。本院二審期間，秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院提交《生理學第八版》（人民衛(wèi)生出版社2017年出版）第244頁及《臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊》（人民軍醫(yī)出版社2011年7月出版）第34頁，證明本案司法鑒定意見書所參照的標準與曹某某參照的標準是不一樣的，鑒定書是參照心臟病學，應當是參照腎臟病學進行鑒定，所以參照標準不一樣，鑒定結(jié)果撫寧醫(yī)院不認可。曹某某質(zhì)證稱，證明目的不認可，關聯(lián)性不認可，提交的書只是教學書籍，醫(yī)療的實際操作中應當與國家頒布的相關診療規(guī)定為準，醫(yī)學文獻只能作為參考，但不是依據(jù)。撫寧醫(yī)院對于曹某某評殘的標準是依據(jù)其提供的證據(jù)來單方面認定的，而對曹某某出院時認定8級的評殘標準是醫(yī)院隨意從曹某某住院時間段內(nèi)提取的2017年2月9日的報告單來輔證自己所認為的8級標準，但是鑒定意見書認定的評殘標準是2017年2月25日秦皇島市第一醫(yī)院報告單形成的。所以對該證據(jù)撫寧醫(yī)院來輔證自己所認為的評殘標準是沒有事實依據(jù)的。中國人民解放軍第二八一醫(yī)院質(zhì)證稱，對證據(jù)三性都認可。本院對一審查明的其他事實予以確認。

本院認為，當事人的合法權(quán)益受法律保護。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在對患者診療過程中，因過錯侵犯患者依法享有的生命健康權(quán)造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔相應的侵權(quán)賠償責任。曹某某因病到秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院和中國人民解放軍第二八一醫(yī)院治療，在診療過程中受到損害，經(jīng)一審法院依法委托鑒定，鑒定機構(gòu)分別出具鑒定意見書，認為秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院的診療行為與曹某某的損害后果之間存在一定的因果關系，建議醫(yī)方占同等因素，中國人民解放軍第二八一醫(yī)院在對患者曹某某的診療行為存在一定的過失，該過失與曹某某的損傷存在一定因果關系，建議醫(yī)方占輕微因素。一審法院以此作為劃分本案民事賠償責任的依據(jù)，并根據(jù)相關法律規(guī)定、醫(yī)院的過錯程度，酌定秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院承擔50%賠償責任、中國人民解放軍第二八一醫(yī)院承擔20%賠償責任，并無不當。秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院及中國人民解放軍第二八一醫(yī)院上訴均稱該鑒定意見存在錯誤，秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院并提出應重新鑒定，均依據(jù)不足，本院不予支持。鑒定費系為確定本案患者曹某某損害后果、醫(yī)療機構(gòu)過錯及因果關系等所支出的必要、合理的費用，且已實際發(fā)生，一審法院判令由秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院及中國人民解放軍第二八一醫(yī)院進行賠償，亦無不當?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第十六條規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。同法第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。一審法院依據(jù)曹某某所在單位出具的工資證明、秦皇島市企業(yè)養(yǎng)老保險管理處出具的基本養(yǎng)老保險參保繳費證明、曹某某病情、治療情況等，結(jié)合鑒定機構(gòu)關于誤工時間的鑒定意見，綜合認定曹某某誤工費，并無不當。一審法院根據(jù)曹某某傷殘等級、年齡等因素，按照相關標準，按二十年計算曹某某殘疾賠償金，并無不當。一審法院根據(jù)曹某某傷殘等級以及精神損害程度等因素，酌定曹某某精神撫慰金，亦無不妥。秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院上訴稱一審判決沒有將與本案無關聯(lián)關系的醫(yī)療費扣除，亦依據(jù)不足，本院不予支持。綜上所述，秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院及中國人民解放軍第二八一醫(yī)院的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。二審案件受理費9042元，由秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院負擔6171元，由中國人民解放軍第二八一醫(yī)院負擔2871元。本判決為終審判決。

書記員：潘珊珊