原告：申?yáng)|某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，職工，現(xiàn)住寧晉縣。
委托訴訟代理人：梁立華，北京大成（石家莊）律師事務(wù)所律師。
被告：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司，住所地邢臺(tái)市團(tuán)結(jié)大街129號(hào)。
法定代表人：張貴廷，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李麗芳，河北正邦律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：史夢(mèng)迪，女，xxxx年xx月xx日出生，現(xiàn)住寧晉縣頤和綠洲北區(qū)，系該公司職工。
第三人：寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，住所地寧晉縣天寶東街23號(hào)。
法定代表人：張彥亮，該中心主任。

原告申?yáng)|某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2018年4月23日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告申?yáng)|某委托訴訟代理人梁立華，被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司的委托訴訟代理人李麗芳、史夢(mèng)迪，第三人的委托訴訟代理人雷辰亮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申?yáng)|某向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判令被告立即給付原告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)139296.92元；2、訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：原告系河北省煙草公司邢臺(tái)市公司寧晉縣卷煙營(yíng)銷部正式職工。2016年5月18日，因傷到河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，2016年6月24日出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用199296.92元。此前，原告自參加工作以來(lái)一直按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。所以，原告的醫(yī)療費(fèi)由寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷60000元，后原告根據(jù)被告與寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《寧晉縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)》（2016年1月1日簽訂），被告提交相關(guān)材料、要求被告對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)60000元的部分進(jìn)行賠付，具體數(shù)額為139296.92元。但被告在接收原告提交的相關(guān)材料后，不予答復(fù)。雖經(jīng)原告多次催促，被告一直稱需要上級(jí)單位研究為由，不予賠付。
中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司辯稱，依據(jù)第三人與被告簽訂的寧晉縣城鎮(zhèn)事故大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)，該協(xié)議書(shū)約定只針對(duì)因治療疾病發(fā)生意外的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額60000元以上部分進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付，該原告因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于我公司承保范圍。
寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心述稱：邢臺(tái)市職工醫(yī)保未市級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)執(zhí)行政策為《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》。其中規(guī)定：城鎮(zhèn)職工在自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在超過(guò)年度統(tǒng)籌支付限額以上部分，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。我中心依據(jù)該條規(guī)定，已將申?yáng)|某病例資料轉(zhuǎn)入大額保險(xiǎn)承保公司中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司，并多次督促其及時(shí)賠付。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告系河北省煙草公司邢臺(tái)市公司寧晉縣卷煙營(yíng)銷部正式職工，自參加工作以來(lái)一直按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2013年1月23日，邢臺(tái)市人民政府頒布《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》，該辦法第二十五條規(guī)定，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)下列醫(yī)療費(fèi)不予賠付：（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的。據(jù)此，被告與寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心2016年1月1日，簽訂的《寧晉縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)》。合同第五條約定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工因治療疾病發(fā)生必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額6萬(wàn)元以上的部分進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付，對(duì)超過(guò)6萬(wàn)元至21萬(wàn)元的部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%。2016年5月18日，原告因單方意外摔倒致頭部外傷到河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，2016年6月24日出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用199296.92元。原告的醫(yī)療費(fèi)由寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷60000元后，原告根據(jù)2016年1月1日被告與寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《寧晉縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)》，向被告提交相關(guān)材料，要求被告對(duì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)60000元的139796.92元進(jìn)行賠付。但被告在接收原告提交的相關(guān)材料后，被告一直不予賠付。
以上事實(shí)，有原告提交的社保卡、繳納保險(xiǎn)證明、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、河北醫(yī)科大學(xué)住院的費(fèi)用清單及住院病歷、寧晉縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書(shū)在卷佐證。以上證據(jù)來(lái)源合法、客觀真實(shí)，證明了原告受傷治療、投保醫(yī)療保險(xiǎn)、被告與寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂保險(xiǎn)合同的事實(shí)，本院應(yīng)予確認(rèn)。

本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，投保人寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在被告處投保了國(guó)壽團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并且按照合同約定交付了保險(xiǎn)費(fèi)，被告即應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。現(xiàn)被保險(xiǎn)人申?yáng)|某意外摔倒致顱骨損傷，符合給付保險(xiǎn)金的條件，被告依法應(yīng)予以賠付。根據(jù)被告與第三人保險(xiǎn)合同約定，在扣除寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心賠付的60000元后，對(duì)剩余的139796.92部分按90%計(jì)算，被告應(yīng)再行賠付原告保險(xiǎn)金125817.23元。關(guān)于被告辯稱只對(duì)因治療疾病發(fā)生必要且合理的的醫(yī)療費(fèi)用賠償、原告的單方摔傷事故不予賠償一項(xiàng)，《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第二十五條規(guī)定：僅對(duì)應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)不予賠付，意即對(duì)原告單方意外摔傷的情形應(yīng)在賠付范圍之內(nèi)；第三人與被告的保險(xiǎn)合同是參照該辦法制定，應(yīng)當(dāng)受此辦法規(guī)治，如依被告作限縮解釋與該辦法第八條精神明顯不符，也背離了設(shè)立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的和初衷；特別是寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心已依照邢臺(tái)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法對(duì)原告進(jìn)行了60000元實(shí)際賠付，該中心的賠付行為本身即是對(duì)原告病情屬于賠付范圍的認(rèn)可與支持；寧晉縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心未將免責(zé)條款告知被保險(xiǎn)人；雙方的保險(xiǎn)合同并未對(duì)任何免責(zé)范圍和免責(zé)條款作出規(guī)定，被告無(wú)證據(jù)證明其曾對(duì)意外摔傷屬免責(zé)事項(xiàng)向投保人履行了提示義務(wù)和說(shuō)明義務(wù)；被告應(yīng)向原告履行賠償義務(wù)。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)分公司在意外傷害保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)給付原告申?yáng)|某保險(xiǎn)金125817.23元。自本判決生效之日起十日內(nèi)給付；
二、駁回原告申?yáng)|某的其他訴訟請(qǐng)求。
如被告未按本判決指定期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1543元，由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)市分公司負(fù)擔(dān)1389元，由原告申?yáng)|某負(fù)擔(dān)154元。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于河北省邢臺(tái)市中級(jí)人民法院。

審判員 牛英濤

書(shū)記員： 王亞藝