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王某某與中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:王某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住羅田縣,
委托訴訟代理人:潘新國,湖北楚邦律師事務所律師,代理權限為特別授權。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司,住所地黃岡市黃州區(qū)赤壁大道76號,統(tǒng)一社會信用代碼xxxx。
負責人:陳鳳林,該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:歐兵成,湖北黃鶴律師事務所律師,代理權限為特別授權。

原告王某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司(以下簡稱太平洋人壽保險黃岡中心支公司)保險合同糾紛一案,本院于2017年10月9日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理,原告王某某的委托訴訟代理人潘新國,被告太平洋人壽保險黃岡中心支公司的委托訴訟代理人歐兵成到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告王某某向本院提出訴訟請求:1.判令被告給付原告惡性腫瘤關愛保險金225000元;2.由被告承擔本案訴訟費。事實和理由:2015年8月28日,原告家屬在被告處購買了三份《銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險》(A款)。保險合同約定:每期繳費8880元,繳費10年,基本保險金額15萬元;若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后,被確診初次發(fā)生本合同約定的肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤(無論一種或多種,下同),我們按基本合同保險金額的150%給付惡性腫瘤關愛保險金,本合同終止。合同成立后,原告分別于2015年8月28日、2016年8月28日繳納了兩期的保險費。2016年12月5日,原告身體不適,到華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院治療,于2016年12月13日首次確診為肺部鱗狀細胞癌。出院后,原告依合同約定向被告提出理賠,被告于2017年9月8日作出拒賠通知。綜上,原告于合同成立兩年后首次確診為肺部鱗狀細胞癌,屬保險合同約定的責任范圍,被告應當支付惡性腫瘤關愛保險金。
被告太平洋人壽保險黃岡中心支公司辯稱:投保人與被告簽訂的保險合同明確約定被告給付保險金的條件是“若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日內(180日為疾病觀察期,續(xù)保生效時無基本觀察期,但續(xù)保后復效的,疾病觀察期重新計算),被確診初次發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤(無論一種或多種,下同),我們按您根據(jù)本合同約定在惡性腫瘤確診所屬保險期間內已支付的保險費給付惡性腫瘤關愛保險金,本合同終止?!北景钢?,原告于2014年4月23日在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院治療,被告陳述現(xiàn)病史、既往史“2005年行胃癌手術”“胃癌病史9年”。原告在投保前已經(jīng)患有惡性腫瘤(無論一種或多種),因此,被告不應支付惡性腫瘤關愛保險金。
經(jīng)本院審查認定事實如下:2015年8月28日,投保人原告之子王雪峰以原告為被保險人在被告處購買了三份《銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險》(A款)。保險單約定:保險期間為2015年8月29日零時起至2025年8月28日二十四時止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止;合同生效日為2015年8月29日;交費方式為年交(10年);每期保險費8880元;投保份數(shù)3份;基本保險金額150000(50000元/份×3份)元。銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款條款中,保險責任為:在本合同保險期間內,且本合同有效的前提下,我們按以下約定承擔保險責任,1.若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日內(180日為疾病觀察期,續(xù)保生效時無基本觀察期,但續(xù)保后復效的,疾病觀察期重新計算),被確診初次發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤(無論一種或多種,下同),我們按您根據(jù)本合同約定在惡性腫瘤確診所屬保險期間內已支付的保險費給付惡性腫瘤關愛保險金,本合同終止。2.若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后,被確診初次發(fā)生本合同約定的肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤(無論一種或多種,下同),我們按本合同基本保險金額的150%給付惡性腫瘤關愛保險金,本合同終止。3.若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后,被確診初次發(fā)生本合同約定的肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤之外的其他惡性腫瘤,我們按本合同基本保險金額給付惡性腫瘤關愛保險金,本合同終止。責任免除為:因下列情形之一導致被保險人發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤,我們不承擔給付惡性腫瘤關愛保險金的責任,(1)被保險人在本合同生效前所患惡性腫瘤。合同成立后,投保人分別于2015年8月28日、2016年8月28日繳納了兩期的保險費。2016年12月5日,原告身體不適,到華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院治療,被確診為肺部鱗狀細胞癌,2017年1月10日出院。2017年9月8日,原告向被告申請理賠,當日,被告以被保險人在本合同生效前即已確診惡性腫瘤,非本合同約定的保險期內出險為由,作出不承擔給付保險金責任的理賠決定通知書。
另查明:華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院的原告入院記錄記載,入院日期:2016年12月5日;主訴:胃癌肺轉移綜合治療10余年,咳嗽,間斷咯血2月余;現(xiàn)病史:患者于2005年10月25日在武漢中南醫(yī)院行全胃切除,術后病理顯示胃癌;2006年到中南醫(yī)院復查,肺部CT顯示,雙肺多發(fā)結節(jié),結合病史不排除轉移瘤;2006年11月6日在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院行肺動脈造影、肺動脈栓塞化療術,術中未見左右支氣管異常顯影;隨后復查,肺部病灶未見明顯進展;2014年10月21日行PET-CT復查示,胃成術后改變,右肺上葉及左肺上葉尖段多發(fā)散在斑片狀,多考慮炎××變,建議治療后復查除外惡性腫瘤;2月前出現(xiàn)咳嗽,間斷咯血。既往史:2005年胃癌全胃切除術。入院診斷:胃惡性腫瘤;出院診斷:胃惡性腫瘤綜合治療后;肺惡性腫瘤。2017年9月10日入院記錄記載,現(xiàn)病史:肺部病理顯示,鱗狀細胞癌,右上肺腫物考慮原發(fā)肺癌。

本院認為:本案爭議焦點為原告于2016年12月被確診患有肺部鱗狀細胞癌是否屬合同約定的保險期內出險。原告認為:原告于保險合同成立兩年后首次確診為肺部鱗狀細胞癌,屬保險合同約定的責任范圍。被告認為:原告胃癌病史9年,在投保前已經(jīng)患有惡性腫瘤(無論一種或多種),非本合同約定的保險期內出險。本院認為:原、被告間的保險合同為有效合同。原告在2006年、2014年檢查顯示其肺部存在病變,但沒有確診為肺部惡性腫瘤,被告亦未提交證據(jù)證明原告2006年、2014年存在肺部病變屬肺部惡性腫瘤,故原告于2016年12月被初次確診患有肺部鱗狀細胞癌,考慮原發(fā)肺癌,屬于銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款條款保險責任中第二款即若被保險人在本合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后,被確診初次發(fā)生本合同約定的肝臟惡性腫瘤、肺部惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤(無論一種或多種,下同)規(guī)定的情形,被告應當承擔給付保險金的責任。根據(jù)保險條款約定,原告雖于2005年被確診患有胃癌,并不排除原告因2016年12月初次確診患有肺部鱗狀細胞癌而獲得惡性腫瘤關愛保險金的權利。銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款條款雖約定被保險人在本合同生效前所患惡性腫瘤的,保險公司不承擔給付惡性腫瘤關愛保險金的責任,但被告未提交證據(jù)證明原告于2016年12月被初次確診患有肺部鱗狀細胞癌與2005年被確診患有的胃癌間存在必然因果關系,且根據(jù)肺部病理顯示,考慮原發(fā)肺癌;被告亦未提交證據(jù)證明該免責條款已對投保人作明確說明,該免責條款無效。故被告的抗辯意見本院不予采納。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定,判決如下:

中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司于本判決生效之日起十日內給付王某某惡性腫瘤關愛保險金225000元(50000元/份×3份×150%)。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4675元,減半收取計2337.50元,由中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級人民法院。

審判員 張七林

書記員: 閔敏

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