上訴人(原審被告)中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司,住所地邢臺市橋東區(qū)團結(jié)東大街129號。
負責人劉林,系該公司總經(jīng)理。
委托代理人王茂剛,河北正邦律師事務(wù)所律師。
委托代理人安曉敏,該公司職工。
被上訴人(原審原告)王某某。
委托代理人李小安,河北正楊律師事務(wù)所律師。
上訴人中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司,(以下稱人壽保險公司)因與被上訴人王某某人身保險合同糾紛一案,不服河北省邢臺市橋東區(qū)人民法院(2015)東民初字第2444號民事判決,向本院提起上訴。本院依法組成合議庭,公開開庭審理了本案。上訴人人壽保險公司委托代理人王茂剛、安曉敏,被上訴人王某某委托代理人李小安到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明,2003年3月11日原告王某某與被告中國人壽保險有限公司邢臺中心支公司(現(xiàn)更名為中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司)簽訂康寧終身保險合同一份,該合同于xxxx年xx月xx日出生效,保險期限終身,保險金額20000元,合同第四條保險責任第一項約定:被保險人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)確診患××(無論一種或多種)時,本公司按基本保額兩倍給付××保險金,本合同的××保險金給付責任即行終止。第二十三條釋義××第一項:心臟?。ㄐ募」H┲敢蚬跔顒用}阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下列三個條件1、新近顯示心肌梗塞變異的心電圖,2、血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加,3、典型的胸痛病狀但心絞痛不在本合同保障范圍之內(nèi)。合同簽訂后,原告王某某按照合同約定如期交納保費至今。2014年9月30日原告因病入住邢臺市人民醫(yī)院進行治療,經(jīng)診斷為1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛,2、高血壓病三級(極高危)住院治療11天,醫(yī)療費支出13863元。2014年10月13日原告轉(zhuǎn)院入住中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院繼續(xù)進行治療,主要診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞力+自發(fā)型心絞痛高血壓病二級(極高危)高血脂癥十二指腸潰瘍,住院四天,醫(yī)療費支出72860元。原告出院后,于2015年10月22日向被告提出理賠申請,被告于10月23日作出拒絕給付保險金通知書,為此原告訴至法院,要求判令被告按基本保額兩倍給付××保險金4萬元。
原審法院認為,原告王某某與被告中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司之間簽訂的保險合同是當事人雙方真實意思表示,該合同真實、合法、有效。原告因病住院治療后向被告提出理賠申請,雙方對保險合同第二十三條××中對心臟病的理解發(fā)生爭議,本案中保險條款系由被告單方提供的格式條款,根據(jù)合同法及保險法相關(guān)規(guī)定,對格式條款發(fā)生爭議的,應(yīng)按通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。原告所患××,被告將心臟病限制為心肌梗塞屬于責任限制條款,而被告也未有證據(jù)證明采取合理的方式提請投保人注意,應(yīng)對該條款中心臟病理解為包括心肌梗塞等××,故對原告王某某所患××認定為屬于保險理賠范圍,被告對此應(yīng)予賠付。原告要求被告在保險金額2萬元基礎(chǔ)上依保險合同約定兩倍標準給付保險金4萬元的訴訟請求,事實清楚,證據(jù)充分,對該請求予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六條、第四十一條、第六十條、第一百零七條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十一條的規(guī)定,判決:被告中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司于判決生效后十日內(nèi)賠付原告王某某理賠款4萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費800元,減半收取為400元,由被告負擔。
本院經(jīng)審理查明,二審查明的事實與原審法院查明的事實一致,不再贅述。
本院認為,被上訴人王某某在上訴人人壽保險公司投保了康寧終身保險一份,保險金額20000元。保險條款第四條保險責任第一項約定:被保險人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)確診患××(無論一種或多種)時,本公司按基本保額兩倍給付××保險金,本合同的××保險金給付責任即行終止。第二十三條釋義××:一、心臟?。ㄐ募」H唬ㄗ?)。在注1中又要求心肌梗塞必須同時具備“(1)新近顯示心肌梗塞變異的心電圖;(2)血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加;(3)典型的胸痛病狀”同時又注明“心絞痛不在本合同保障范圍之內(nèi)”。從以上保險人提交的格式保險條款可以看出,保險人將合同條款中承保的“××”中××通過兩次釋義的形式最后確定為僅包括“(1)新近顯示心肌梗塞變異的心電圖;(2)血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加;(3)典型的胸痛病狀”的心肌梗塞。保險人以兩次釋義的隱蔽方式將心臟病縮小為限定條件的“心肌梗塞”,屬于以補充條款的方式縮小合同基本條款約定投保范圍的情形,該方式不符合誠實信用的合同原則,保險人在接受投保人投保時,必須對承保范圍作出明確的文字提示和作出足以讓投保人明白承保范圍已實際“縮小”的明確說明,不能僅以投保人閱讀合同條款作為履行告知義務(wù)的方式。而本案中,保險人的合同條款中未從文字、字體、符號或者其他明顯標志作出明確提示,保險人在訴訟中也未提交就實際承保范圍的“明確說明”的證據(jù)。因此,不能認定保險人向投保人已經(jīng)履行了保險法規(guī)定的提示和說明的義務(wù),保險人對××中××作出限定的解釋內(nèi)容對投保人不產(chǎn)生效力。上訴人應(yīng)按“條款”第四條約定按基本保金的二倍給付被上訴人××保險金。據(jù)此,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
一審案件受理費負擔不變;二審案件受理費800元,由上訴人中國人壽保險股份有限公司邢臺分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 王華青 審判員 楊恩茂 審判員 高恒振
書記員:劉靜
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