上訴人（原審原告）：王淑清，女，1952年11月21日出生，漢族，七臺(tái)河煤炭集團(tuán)公司職員，住黑龍江省七臺(tái)河市桃山區(qū)。委托訴訟代理人：崔高明，黑龍江前進(jìn)律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。委托訴訟代理人：邢建業(yè)，男，1951年5月27日出生，漢族，七臺(tái)河礦業(yè)精煤集團(tuán)有限公司退休職工，住黑龍江省七臺(tái)河市桃山區(qū)。被上訴人（原審被告）：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，住所地哈爾濱市南崗區(qū)保健路***號(hào)。法定代表人：張斌，該院院長。委托訴訟代理人：聶鑫，黑龍江佳鵬律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。

王淑清上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求撤銷哈爾濱市南崗區(qū)人民法院（2016）黑0103民初3669號(hào)民事判決；二、請(qǐng)求二審法院允許省外重新鑒定；三、請(qǐng)求判決哈醫(yī)大二院賠償王淑清人體傷害損失。事實(shí)和理由：2015年1月5日，王淑清因左足麻木十余天到哈醫(yī)大二院就診。診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥收治入院。2015年10月9日，哈醫(yī)大二院為王淑清行左下肢動(dòng)脈造影，行支架介入，手術(shù)失敗。2015年10月12日，哈醫(yī)大二院再次為王淑清行左側(cè)股淺動(dòng)脈支架置入，仍置入失敗。最終于內(nèi)踝后側(cè)切口，暴露脛后動(dòng)脈直視下穿刺方置入支架。術(shù)后，王淑清左小腿持續(xù)發(fā)生腫脹疼痛，病情不見好轉(zhuǎn)。2015年10月22日醫(yī)囑出院。王淑清出院后，左小腿疼痛加劇，腫脹加重。于2015年10月25日入住七煤集團(tuán)醫(yī)院，經(jīng)切開探查，發(fā)現(xiàn)小腿肌肉廣泛壞死并有膿汁流出，于2015年10月27日行左大腿截肢。王淑清成了殘疾人靠輪椅生活。王淑清對(duì)哈醫(yī)大二院的醫(yī)療行為有異議，認(rèn)為哈醫(yī)大二院未盡到盡職盡責(zé)義務(wù)，支架介入多次未成功，并且兩次手術(shù)均在腘動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈反復(fù)逆行穿刺（壞死感染的中心部位），給組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。最后才在踝后切開直視下穿刺置管。由于對(duì)穿刺部位損傷組織心有余悸，結(jié)果給予了超長時(shí)間（60個(gè)小時(shí)）、超大壓力（壓迫皮膚大面積壞死）的加壓包扎，引發(fā)了小腿上部（反復(fù)穿刺的部位）發(fā)生了肌肉壞死和感染。而且醫(yī)生又沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有處置，反囑病人出院。這是明顯的誤診誤治。王淑清出院后第五天左下肢大腿截肢，遭到了人體損害。王淑清于2016年2月向哈爾濱市南崗區(qū)人民法院起訴，要求哈醫(yī)大二院賠償損失。2016年6月，黑龍江民強(qiáng)司法鑒定中心接受哈爾濱市南崗區(qū)人民法院委托，作出結(jié)論：1.醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，但存在輕微缺陷的過錯(cuò)。2.四級(jí)傷殘。3.住院期間2人護(hù)理，殘后支持0.5人護(hù)理。4.支持普通型輪椅1,500元/輛，每10年更換一次。哈醫(yī)大二院對(duì)鑒定沒有意見，王淑清對(duì)鑒定有意見，認(rèn)為鑒定意見中醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，存在多因一果的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。王淑清的左大腿截肢存在一果多因。一個(gè)因素是本身的動(dòng)脈硬化閉塞，另一個(gè)因素是醫(yī)療行為的缺陷。支架介入的失敗和無效是醫(yī)療行為的不足，左下肢肌肉壞死未被發(fā)現(xiàn)和治療也是醫(yī)療行為的不足。左下肢肌肉感染化膿發(fā)展期需要治療，醫(yī)囑出院更是醫(yī)療缺陷。這些醫(yī)療因素是上訴人被截肢的直接原因。鑒定人唯一看到的疾病本身因素，沒有看到醫(yī)療行為因素屬于內(nèi)部證成錯(cuò)誤。該鑒定結(jié)論不應(yīng)采信，王淑清提出重新鑒定申請(qǐng)未被準(zhǔn)許。一審判決沒有采信民強(qiáng)司法鑒定中心“存在輕微缺陷的過錯(cuò)”的意見；沒有準(zhǔn)許重新鑒定申請(qǐng)，判決錯(cuò)誤。理由是民強(qiáng)司法鑒定中心已經(jīng)作出哈醫(yī)大二院醫(yī)療行為“存在輕微缺陷不足的結(jié)論”，一審法院不予采納，卻采信了“無直接因果關(guān)系”的錯(cuò)誤意見。屬于認(rèn)定事實(shí)的錯(cuò)誤?！端痉ㄨb定通則》第二十九條規(guī)定：訴訟當(dāng)事人對(duì)原鑒定意見有異議，并能提出合法依據(jù)和合理理由的，屬于可以重新鑒定的情形。王淑清對(duì)民強(qiáng)司法鑒定中心的結(jié)論有異議，鑒定李某出庭已作了對(duì)介入技術(shù)不懂的表述，鑒定人沒有對(duì)肢體感染及截肢的醫(yī)療因素進(jìn)行分析，忽略或漏查了哈醫(yī)大二院沒有對(duì)左下肢肌肉壞死感染作出診斷，沒有對(duì)其進(jìn)行治療的錯(cuò)誤；沒有對(duì)介入失敗和介入無效進(jìn)行論證。王淑清的這些理由屬于合理理由，一審法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許進(jìn)行重新鑒定程序。哈醫(yī)大二院辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求二審法院維持原判，依法駁回對(duì)方的上訴請(qǐng)求。王淑清向一審法院起訴請(qǐng)求：判令哈醫(yī)大二院賠償王淑清醫(yī)療費(fèi)21,380元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2,070元、營養(yǎng)費(fèi)2,070元、護(hù)理費(fèi)141,456元、殘疾賠償金91,487元、殘疾輔助用具（輪椅）費(fèi)900元、交通費(fèi)1,991元、精神損害撫慰金50,000元，以上共計(jì)311,354元；訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由哈醫(yī)大二院承擔(dān)。一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年10月1日，王淑清因“下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥”入哈醫(yī)大二院住院治療。住院病歷載明，患者王淑清口述10余日前出現(xiàn)左足麻木發(fā)涼伴發(fā)紅，隨后左足拇指出現(xiàn)疼痛，休息后癥狀不消失，癥狀逐漸加重，夜間加重，輾轉(zhuǎn)難眠，1周前左足拇趾出現(xiàn)干性壞疽，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行下肢動(dòng)脈CTA檢查顯示：下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成伴部分閉塞。為求進(jìn)一步診治，急診以“下肢動(dòng)脈硬化閉塞，左足趾干性壞疽，高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腦梗塞”收入院。2015年10月8日，王淑清家屬簽署《手術(shù)知情同意書》，手術(shù)知情同意書對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及“病情較重，雖經(jīng)積極治療可能仍無法挽回肢體或生命”進(jìn)行了告知。2015年10月9日，哈醫(yī)大二院對(duì)王淑清進(jìn)行了左下肢動(dòng)脈造影術(shù)，2015年10月12日，對(duì)王淑清行左側(cè)股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)日入ICU病房，2015年10月13日轉(zhuǎn)入普通病房。2015年10月22日，王淑清出院。病歷記載出院時(shí)情況為“患者訴一般情況可，患肢熱度良好，下肢腫脹較前日有所減輕，無發(fā)熱。查體：雙肺未聞及明顯干濕啰音，心率整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。無移動(dòng)性濁音。下肢皮溫、皮色尚可，足背動(dòng)脈搏可及，末梢血運(yùn)良好，運(yùn)動(dòng)、感覺良好”。2015年10月25日，王淑清因“左側(cè)股動(dòng)脈支具術(shù)后左小腿腫脹13天”入七煤集團(tuán)總醫(yī)院住院治療，七煤集團(tuán)總醫(yī)院主要診斷為“左下肢動(dòng)脈閉塞癥介入治療術(shù)后左小腿肌肉壞死感染”，2015年10月27日，行左大腿截肢術(shù)，2015年12月12日王淑清出院。訴訟中，依據(jù)王淑清申請(qǐng)，一審法院依法委托司法鑒定，委托鑒定事項(xiàng)為：“醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)和因果關(guān)系，傷殘等級(jí)，護(hù)理依賴人數(shù)及時(shí)間，殘疾輔助器具費(fèi)用及更換周期”。經(jīng)報(bào)本院司法技術(shù)處，搖號(hào)選取黑龍江民強(qiáng)司法鑒定中心組織鑒定。2016年6月8日，該鑒定機(jī)構(gòu)出具黑民司臨鑒字［2016］第469號(hào)司法鑒定意見書，該鑒定意見書分析說明內(nèi)容是：“醫(yī)方對(duì)被鑒定人王淑清診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、左足趾干性壞疽、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腦梗塞，診斷明確，手術(shù)指征明確，手術(shù)操作規(guī)范。肌肉壞死是原有上述病理基礎(chǔ)病變發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，因此，醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系。但醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不足，比如在實(shí)施醫(yī)療手術(shù)操作前，應(yīng)針對(duì)被鑒定人具體情況及整體實(shí)際情況及個(gè)體自身存在潛在性的，如術(shù)前有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、左足趾干性壞疽、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腦梗塞病史，是面臨截肢的高危風(fēng)險(xiǎn)病人，與患者及家屬溝通不足，對(duì)術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)的組織再灌注損傷肌肉壞死沒有及時(shí)做出截肢的準(zhǔn)備，如術(shù)后病人出院前肌酸激酶明顯升高，白細(xì)胞高達(dá)18.0，醫(yī)患欠細(xì)膩溝通及交代病情和予后（包括重視病人家屬的態(tài)度和感情交流），起著相應(yīng)的負(fù)面作用，致使患者家屬難以接受被鑒定人最終截肢的現(xiàn)實(shí)，在引起這起醫(yī)療糾紛上醫(yī)方雖不構(gòu)成是此次手術(shù)的直接因果關(guān)系，但其存在著輕微缺陷的過錯(cuò)。”鑒定意見為“醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，但存在著輕微缺陷的過錯(cuò)。王淑清的傷殘程度為四級(jí)殘，住院期間應(yīng)支持兩人護(hù)理，殘后應(yīng)支持0.5人護(hù)理，支持普通型輪椅人民幣1,500元/輛，通常每10年可更換一次?！蓖跏缜逯Ц端痉ㄨb定費(fèi)6,410元。經(jīng)王淑清申請(qǐng)，鑒定人出庭接受了質(zhì)詢，鑒定人質(zhì)詢中表明患者有明確的手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確，原告肌肉壞死最后截肢并非哈醫(yī)大二院的醫(yī)療行為導(dǎo)致，是王淑清疾病最終發(fā)生的結(jié)果。一審法院認(rèn)為，王淑清與哈醫(yī)大二院間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系事實(shí)成立。構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的三要件為：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)行為；二是患者有損害后果；三是醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，三者缺一不可。鑒定意見明確認(rèn)定，“醫(yī)方對(duì)被鑒定人王淑清診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、左足趾干性壞疽、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腦梗塞，診斷明確，手術(shù)指征明確，手術(shù)操作規(guī)范。肌肉壞死是原有上述病理基礎(chǔ)病變發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，因此，哈醫(yī)大二院對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系?！辫b定人在質(zhì)詢中也明確表示，王淑清肌肉壞死最后截肢并非哈醫(yī)大二院的醫(yī)療行為導(dǎo)致，是王淑清疾病最終發(fā)生的結(jié)果。因此，由于王淑清的損害后果與哈醫(yī)大二院醫(yī)療行為并無直接因果關(guān)系，本案不能認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)事實(shí)成立。鑒定意見書雖指出哈醫(yī)大二院對(duì)王淑清的醫(yī)療行為存在輕微缺陷，其相關(guān)表述為“醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不足，比如在實(shí)施醫(yī)療手術(shù)操作前，應(yīng)針對(duì)被鑒定人具體情況及整體實(shí)際情況及個(gè)體自身存在潛在性的，如術(shù)前有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、左足趾干性壞疽、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腦梗塞病史，是面臨截肢的高危風(fēng)險(xiǎn)病人，與患者及家屬溝通不足，對(duì)術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)的組織再灌注損傷肌肉壞死沒有及時(shí)做出截肢的準(zhǔn)備，如術(shù)后病人出院前肌酸激酶明顯升高，白細(xì)胞高達(dá)18.0，醫(yī)患欠細(xì)膩溝通及交代病情和予后（包括重視病人家屬的態(tài)度和感情交流），起著相應(yīng)的負(fù)面作用，致使患者家屬難以接受被鑒定人最終截肢的現(xiàn)實(shí)，在引起這起醫(yī)療糾紛上醫(yī)方雖不構(gòu)成是此次手術(shù)的直接因果關(guān)系，但其存在著輕微缺陷的過錯(cuò)”。良好的醫(yī)患溝通人文關(guān)懷有利于醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)方在今后的工作中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的人文關(guān)懷，促進(jìn)社會(huì)和諧。但是在哈醫(yī)大二院“診斷明確，手術(shù)指征明確，手術(shù)操作規(guī)范”、“醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系”的情況下，此類工作瑕疵并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的法定條件。鑒于此，王淑清的訴訟請(qǐng)求，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持。鑒定費(fèi)應(yīng)由王淑清自行負(fù)擔(dān)。黑龍江民強(qiáng)司法鑒定中心的鑒定意見論述詳盡，說理明確，且鑒定人員出庭對(duì)相關(guān)問題作出了科學(xué)合理的解釋，一審法院對(duì)司法鑒定意見予以采信，王淑清申請(qǐng)重新鑒定，因不符合法定事由，不予準(zhǔn)許。判決：駁回王淑清的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)5,970元、司法鑒定費(fèi)6,410元，由王淑清負(fù)擔(dān)。二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
上訴人王淑清因與被上訴人哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱哈醫(yī)大二院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服哈爾濱市南崗區(qū)人民法院（2016）黑0103民初3669號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人王淑清的委托訴訟代理人崔高明、邢建業(yè)，被上訴人哈醫(yī)大二院的委托訴訟代理人聶鑫到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案的爭議焦點(diǎn)為王淑清截肢的損害后果與哈醫(yī)大二院的醫(yī)療行為之間是否存在直接因果關(guān)系。而是否存在因果關(guān)系，是醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)司法鑒定所確定的范圍。關(guān)于王淑清提出黑龍江民強(qiáng)司法鑒定中心作出的《黑民司臨鑒字［2016］第469號(hào)司法鑒定意見書》鑒定意見錯(cuò)誤，王淑清截肢的損害后果與哈醫(yī)大二院醫(yī)療行為存在直接因果關(guān)系的主張。經(jīng)審查，該鑒定意見書在“分析說明”中載明：“醫(yī)方對(duì)被鑒定人王淑清診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、左足趾干性壞疽、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腦梗塞，診斷明確，手術(shù)指征明確，手術(shù)操作規(guī)范。肌肉壞死是原有上述病理基礎(chǔ)病變發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，因此，哈醫(yī)大二院對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系?！痹凇拌b定意見”中載明：“醫(yī)方對(duì)王淑清的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，但存在著輕微缺陷的過錯(cuò)。”且經(jīng)王淑清申請(qǐng)，鑒定人在一審?fù)徶谐鐾ソ邮苜|(zhì)詢，明確王淑清的損害后果與哈醫(yī)大二院的醫(yī)療行為之間不存在直接因果關(guān)系。而人民法院處理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要依據(jù)即專業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見。故一審判決據(jù)此認(rèn)定哈醫(yī)大二院對(duì)王淑清不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)、其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)王淑清截肢后果的損害賠償責(zé)任正確。因此，對(duì)王淑清提出的該項(xiàng)主張，本院不予支持。關(guān)于王淑清提出黑龍江民強(qiáng)司法鑒定中心作出的《黑民司臨鑒字［2016］第469號(hào)司法鑒定意見書》鑒定意見錯(cuò)誤，請(qǐng)求重新鑒定的主張。中華人民共和國司法部頒布的修訂后《司法鑒定程序通則》第三十一條：“有下列情形之一的，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以接受辦案機(jī)關(guān)委托進(jìn)行重新鑒定：（一）原司法鑒定人不具有從事委托鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的；（二）原司法鑒定機(jī)構(gòu)超出登記的業(yè)務(wù)范圍組織鑒定的；（三）原司法鑒定人應(yīng)當(dāng)回避沒有回避的；（四）辦案機(jī)關(guān)認(rèn)為需要重新鑒定的；（五）法律規(guī)定的其他情形?！币约啊睹袷略V訟證據(jù)規(guī)則》第三十六條：“在一審中，當(dāng)事人對(duì)鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議，并提出充分證據(jù)或者合理理由的，法院可以要求原鑒定部門重新作出鑒定結(jié)論，一般不再委托其他鑒定部門進(jìn)行鑒定。在二審或者再審中，當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論有異議，申請(qǐng)重新鑒定，并提出證據(jù)證明符合下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)發(fā)回原審法院重新委托鑒定：1.鑒定部門或者鑒定人不具備相關(guān)的鑒定資格的；2.鑒定程序嚴(yán)重違法或者顯失公正的。當(dāng)事人不能提供證據(jù)證實(shí)上述情況之一的，其重新鑒定的申請(qǐng)人民法院不予準(zhǔn)許。對(duì)鑒定部門具備鑒定資格，鑒定程序合法，但實(shí)體內(nèi)容確有錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人有異議的，由合議庭決定是否自行委托鑒定?！睂?duì)重新啟動(dòng)司法鑒定的條件及范圍予以了明確規(guī)定，而王淑清并未舉示出符合重新啟動(dòng)司法鑒定的相關(guān)證據(jù)。因此，王淑清申請(qǐng)重新鑒定的理由不符合上述規(guī)定。對(duì)其提出的該項(xiàng)請(qǐng)求，本院不予支持。綜上所述，王淑清的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)5,970元，由王淑清負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

審判長　　劉松江
審判員　　劉炳柏
審判員　　付玉林

書記員：于凱華