王某某
凌磊（湖北衡權(quán)律師事務(wù)所）
中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司
張陽（湖北中鑫律師事務(wù)所）
中國太平洋人壽保險股份有限公司蘄春支公司
程彥勝代理期限為一般代理

原告王某某。
委托代理人凌磊，湖北衡權(quán)律師事務(wù)所律師。代理期限為特別授權(quán)。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司（以下簡稱“太保黃岡公司”）。公司住所地:湖北省黃岡市黃州區(qū)赤壁大道95號。
負(fù)責(zé)人鄢征宇，該公司總經(jīng)理。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司蘄春支公司（以下簡稱“太保蘄春公司”）。公司住所地:湖北省蘄春縣漕河鎮(zhèn)齊昌大道。
負(fù)責(zé)人:張廣懷，該公司經(jīng)理。
委托代理人程彥勝。代理期限為一般代理
二被告共同委托代理人張陽，湖北中鑫律師事務(wù)所律師。代理期限均為特別授權(quán)。
原告王某某訴被告太保黃岡公司、被告太保蘄春公司保險糾紛一案，本院于2014年1月2日受理后，依法由審判員胥陵擔(dān)任審判長與審判員孟柏林、王建能三人組成合議庭，于2014年2月20日公開開庭進行了審理。原告王某某及其委托代理人凌磊、被告太保黃岡公司的委托代理人張陽、被告太保蘄春公司的委托代理人張陽、程彥勝均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，原、被告之間形成的以原告本人為被保險人的保險合同關(guān)系系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，合同約定的內(nèi)容未違反國家法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，且原、被告雙方均對該合同的效力不持異議，故該合同為合法有效合同，本院予以認(rèn)定。雙方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。
合同簽訂后，原告王某某依合同約定履行了按時交納了保險費的義務(wù)。在保險期間內(nèi)，原告王某某被診斷為:先天性心臟病、房間隔缺損、室間隔缺損、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；高血壓病3級極高危組；冠狀動脈粥樣硬化；并進行了右心導(dǎo)管＋介入房間隔缺損封堵＋室間隔缺損封堵手術(shù)，對該事實雙方無爭議，本院予以確認(rèn)。
重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。本案爭議的焦點問題是原告所患疾病是否屬于本案保險合同中的重大疾病。本院認(rèn)為，原告所患疾病屬于本案保險合同中的重大疾病，理由有五:
其一，原告投保時，被告無證據(jù)證明已將免責(zé)和限責(zé)條款向投保人即原告予以明確說明。其二，對心臟瓣膜手術(shù)的理解應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有手術(shù)。本案原、被告所簽訂的保險合同是被告為重復(fù)使用而事先擬制的格式合同條款，作為提供格式條款的保險人，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方之間的權(quán)利義務(wù)，信守誠信原則，采取合理方式，如實告知投保人合同內(nèi)容。若保險合同中載有關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款或者限制責(zé)任條款規(guī)定的，保險公司應(yīng)當(dāng)在簽訂保險合同時針對該免責(zé)、限責(zé)條款提請投保人特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款，特別是免責(zé)、限責(zé)條款充分理解后，決定是否投保。如果保險人未作說明的，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。
本案中，保險合同《附加金泰人生重大疾病保險》條款的第2.3條是“保險責(zé)任”條款，在該條款中保險人即本案被告向投保人即本案原告承諾的是:患“重大疾?。o論一種或多種）”時按附加險合同保險金額給付重大疾病保險金，并沒有在該條款中對“重大疾病”作出具體解釋，而是在第9條“重大疾病的定義”中對“重大疾病”限定為35種疾病或者手術(shù)，這一限定遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍，這一定義是對第2條保險人承保時重大疾病范圍的縮小，即保險人免責(zé)范圍的擴大。該保險條款第9條對重大疾病的解釋中，例如，其中第9.1.16條是心臟瓣膜手術(shù)，對該手術(shù)描述為“指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)”，按照通常理解，心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)當(dāng)是心臟瓣膜的置換和修復(fù)的所有手術(shù)，但該描述解釋將心臟瓣膜手術(shù)只限定為開胸手術(shù)一項，將近年來臨床新的并非較大的創(chuàng)傷性檢查和治療的其他所有的方法均排除在外，這是對常人所能理解的重大疾病和心臟瓣膜手術(shù)的范圍的縮小，即對保險人免責(zé)范圍的擴大。本案中，原告的病情亦與該保險合同中第9.1.21條“嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓”病癥基本相符。故，該保險合同條款中第9條的重大疾病的定義，以及其中的描述注釋，其實質(zhì)是限責(zé)條款。作為提供格式條款的本案被告，由于沒有將該內(nèi)容列明于第2條中“我們的保障”中第2.3條保險責(zé)任項下以及第2.4條責(zé)任免除項下，則，更應(yīng)該將該限責(zé)的具體內(nèi)容向投保人即本案原告作特別解釋，特別提醒投保人注意。對此，被告未舉證證明已經(jīng)履行了該釋明義務(wù)，對心臟瓣膜手術(shù)的理解應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有手術(shù)。
其三，被告辯稱中的拒賠理由不符合保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定。中國保險監(jiān)督管理委員會《健康保險管理辦法》第二十一條 ?:“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！痹撘?guī)定說明，重大疾病的范圍不局限于保險合同解釋的范圍，按照通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，“心臟瓣膜手術(shù)”應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有心臟瓣膜手術(shù)。
其四，格式合同條款發(fā)生理解爭議時須依法作出確認(rèn)。本案訟爭的保險合同文本為被告保險公司事先擬定并反復(fù)適用，是典型的格式合同條款，《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?:“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋”；《中華人民共和國保險法》第三十條 ?:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。
本案原、被告雙方對保險合同條款的理解產(chǎn)生較大的分歧爭議，即對重大疾病本案原、被告存在兩種理解和解釋，重大疾病不是具體的病種，亦非專業(yè)術(shù)語，其內(nèi)涵和外延難以明確固定，僅以列舉方式進行解釋難以窮盡。普通大眾的通常理解應(yīng)當(dāng)指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致患者醫(yī)藥診療費用巨大或因病情重大使患者生命健康和正常生活受到巨大影響的疾病。當(dāng)雙方對合同條款的理解產(chǎn)生爭議時，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以理解，即按照普通人所能掌握的一般社會經(jīng)驗和知識水平為標(biāo)準(zhǔn)進行解釋。由于其內(nèi)涵或外延不確定，被保險人即本案原告對該條款的理解符合普通大眾的通常理解，根據(jù)上述合同法及保險法的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋，即原告被確診的疾病和接受的手術(shù)，應(yīng)在保險合同約定的重大疾病理賠范圍內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照主險合同基本保險金額給付原告重大疾病保險金。
其五，被告關(guān)于原告系先天性疾病不屬于重大疾病范疇?wèi)?yīng)駁回原告訴訟請求的當(dāng)庭辯稱，因原告在本次診斷之前未被確診，且保險條款中并沒有將此種情形納入免責(zé)范圍；同時在原、被告間保險合同成立后二年內(nèi)，被告亦沒有行使合同解除權(quán)，故被告的該項抗辯，其證據(jù)不足、理由不能成立，本院不予支持。
綜上，原告被確診的疾病和接受的手術(shù)，應(yīng)在保險合同約定的重大疾病理賠范圍內(nèi)，原告依約履行了交納保費的義務(wù)，發(fā)生保險事故時，被告理應(yīng)按照保險條款約定履行賠付保險金的義務(wù)。故，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?、第六十條 ?、《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第十六條 ?第三款 ?、第十七條 ?、第三十條 ?和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條 ?之規(guī)定，判決如下:
一、中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告王某某重大疾病保險金30000元。
二、雙方所簽訂的附加金泰人生重大疾病保險合同終止。
如未按本判決規(guī)定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訟訴法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費550元，由中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省黃岡市中級人民法院。上訴人在提交上訴狀時應(yīng)預(yù)交上訴案件上訴費用，款匯黃岡市中級人民法院立案庭，上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。

本院認(rèn)為，原、被告之間形成的以原告本人為被保險人的保險合同關(guān)系系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，合同約定的內(nèi)容未違反國家法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，且原、被告雙方均對該合同的效力不持異議，故該合同為合法有效合同，本院予以認(rèn)定。雙方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。
合同簽訂后，原告王某某依合同約定履行了按時交納了保險費的義務(wù)。在保險期間內(nèi)，原告王某某被診斷為:先天性心臟病、房間隔缺損、室間隔缺損、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；高血壓病3級極高危組；冠狀動脈粥樣硬化；并進行了右心導(dǎo)管＋介入房間隔缺損封堵＋室間隔缺損封堵手術(shù)，對該事實雙方無爭議，本院予以確認(rèn)。
重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。本案爭議的焦點問題是原告所患疾病是否屬于本案保險合同中的重大疾病。本院認(rèn)為，原告所患疾病屬于本案保險合同中的重大疾病，理由有五:
其一，原告投保時，被告無證據(jù)證明已將免責(zé)和限責(zé)條款向投保人即原告予以明確說明。其二，對心臟瓣膜手術(shù)的理解應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有手術(shù)。本案原、被告所簽訂的保險合同是被告為重復(fù)使用而事先擬制的格式合同條款，作為提供格式條款的保險人，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方之間的權(quán)利義務(wù)，信守誠信原則，采取合理方式，如實告知投保人合同內(nèi)容。若保險合同中載有關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款或者限制責(zé)任條款規(guī)定的，保險公司應(yīng)當(dāng)在簽訂保險合同時針對該免責(zé)、限責(zé)條款提請投保人特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款，特別是免責(zé)、限責(zé)條款充分理解后，決定是否投保。如果保險人未作說明的，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。
本案中，保險合同《附加金泰人生重大疾病保險》條款的第2.3條是“保險責(zé)任”條款，在該條款中保險人即本案被告向投保人即本案原告承諾的是:患“重大疾?。o論一種或多種）”時按附加險合同保險金額給付重大疾病保險金，并沒有在該條款中對“重大疾病”作出具體解釋，而是在第9條“重大疾病的定義”中對“重大疾病”限定為35種疾病或者手術(shù)，這一限定遠(yuǎn)小于常人所理解的重大疾病的范圍，這一定義是對第2條保險人承保時重大疾病范圍的縮小，即保險人免責(zé)范圍的擴大。該保險條款第9條對重大疾病的解釋中，例如，其中第9.1.16條是心臟瓣膜手術(shù)，對該手術(shù)描述為“指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)”，按照通常理解，心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)當(dāng)是心臟瓣膜的置換和修復(fù)的所有手術(shù)，但該描述解釋將心臟瓣膜手術(shù)只限定為開胸手術(shù)一項，將近年來臨床新的并非較大的創(chuàng)傷性檢查和治療的其他所有的方法均排除在外，這是對常人所能理解的重大疾病和心臟瓣膜手術(shù)的范圍的縮小，即對保險人免責(zé)范圍的擴大。本案中，原告的病情亦與該保險合同中第9.1.21條“嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓”病癥基本相符。故，該保險合同條款中第9條的重大疾病的定義，以及其中的描述注釋，其實質(zhì)是限責(zé)條款。作為提供格式條款的本案被告，由于沒有將該內(nèi)容列明于第2條中“我們的保障”中第2.3條保險責(zé)任項下以及第2.4條責(zé)任免除項下，則，更應(yīng)該將該限責(zé)的具體內(nèi)容向投保人即本案原告作特別解釋，特別提醒投保人注意。對此，被告未舉證證明已經(jīng)履行了該釋明義務(wù)，對心臟瓣膜手術(shù)的理解應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有手術(shù)。
其三，被告辯稱中的拒賠理由不符合保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定。中國保險監(jiān)督管理委員會《健康保險管理辦法》第二十一條 ?:“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”該規(guī)定說明，重大疾病的范圍不局限于保險合同解釋的范圍，按照通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，“心臟瓣膜手術(shù)”應(yīng)為包括開胸手術(shù)在內(nèi)的所有心臟瓣膜手術(shù)。
其四，格式合同條款發(fā)生理解爭議時須依法作出確認(rèn)。本案訟爭的保險合同文本為被告保險公司事先擬定并反復(fù)適用，是典型的格式合同條款，《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?:“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋”；《中華人民共和國保險法》第三十條 ?:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。
本案原、被告雙方對保險合同條款的理解產(chǎn)生較大的分歧爭議，即對重大疾病本案原、被告存在兩種理解和解釋，重大疾病不是具體的病種，亦非專業(yè)術(shù)語，其內(nèi)涵和外延難以明確固定，僅以列舉方式進行解釋難以窮盡。普通大眾的通常理解應(yīng)當(dāng)指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致患者醫(yī)藥診療費用巨大或因病情重大使患者生命健康和正常生活受到巨大影響的疾病。當(dāng)雙方對合同條款的理解產(chǎn)生爭議時，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以理解，即按照普通人所能掌握的一般社會經(jīng)驗和知識水平為標(biāo)準(zhǔn)進行解釋。由于其內(nèi)涵或外延不確定，被保險人即本案原告對該條款的理解符合普通大眾的通常理解，根據(jù)上述合同法及保險法的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋，即原告被確診的疾病和接受的手術(shù)，應(yīng)在保險合同約定的重大疾病理賠范圍內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照主險合同基本保險金額給付原告重大疾病保險金。
其五，被告關(guān)于原告系先天性疾病不屬于重大疾病范疇?wèi)?yīng)駁回原告訴訟請求的當(dāng)庭辯稱，因原告在本次診斷之前未被確診，且保險條款中并沒有將此種情形納入免責(zé)范圍；同時在原、被告間保險合同成立后二年內(nèi)，被告亦沒有行使合同解除權(quán)，故被告的該項抗辯，其證據(jù)不足、理由不能成立，本院不予支持。
綜上，原告被確診的疾病和接受的手術(shù)，應(yīng)在保險合同約定的重大疾病理賠范圍內(nèi)，原告依約履行了交納保費的義務(wù)，發(fā)生保險事故時，被告理應(yīng)按照保險條款約定履行賠付保險金的義務(wù)。故，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?、第六十條 ?、《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第十六條 ?第三款 ?、第十七條 ?、第三十條 ?和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條 ?之規(guī)定，判決如下:

一、中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告王某某重大疾病保險金30000元。
二、雙方所簽訂的附加金泰人生重大疾病保險合同終止。
如未按本判決規(guī)定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訟訴法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費550元，由中國太平洋人壽保險股份有限公司黃岡中心支公司負(fù)擔(dān)。

審判長：胥陵
審判員：孟柏林
審判員：王建能

書記員：蔡曉潔