王某某
王兵（湖北大諾律師事務(wù)所）
邵某某
宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部
鄭書華（湖北百思特律師事務(wù)所）
李愛武（湖北百思特律師事務(wù)所）

原告王某某。
委托代理人王兵，湖北大諾律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
被告邵某某。
被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司，住所地宜昌市猇亭區(qū)猇亭大道109號。
法定代表人劉遠(yuǎn)征，該公司經(jīng)理。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部，住所地宜昌市沿江大道80-a號。
代表人劉鑫海，該公司經(jīng)理。
委托代理人鄭書華，湖北百思特律師事務(wù)所律師。
委托代理人李愛武，湖北百思特律師事務(wù)所律師。
原告王某某與被告邵某某、宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部（以下簡稱“中財保宜昌分公司營業(yè)部”）機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，本院于2014年12月26日受理后，依法由審判員馬麗獨任審判，于2015年2月5日公開開庭進(jìn)行了審理。原告王某某及其委托代理人王兵，被告邵某某、中財保宜昌分公司營業(yè)部的委托代理人鄭書華到庭參加訴訟。被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司經(jīng)本院傳票合法傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟。庭審后，雙方當(dāng)事人申請庭外和解期限，未能達(dá)成一致。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為:一、公民的生命健康權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。被告邵某某駕駛車輛與原告王某某駕駛的無號牌三輪車發(fā)生碰撞，造成原告王某某受傷及車輛受損的交通事故，經(jīng)交警部門認(rèn)定，邵某某承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任，王某某無責(zé)任，該認(rèn)定有充分的事實和法律依據(jù)，原、被告雙方亦無異議，本院予以確認(rèn)，該認(rèn)定可以作為本案認(rèn)定被告邵某某承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)。
二、用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。鄂e×××××號小轎車駕駛員被告邵某某系被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司員工，其在執(zhí)行工作任務(wù)過程中發(fā)生交通事故，故應(yīng)由用人單位即被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司對原告的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部系事故車輛交強(qiáng)險的保險人，涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部應(yīng)在保險責(zé)任限額范圍內(nèi)對原告予以賠償。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”，本院認(rèn)為，保險條款中關(guān)于“保險人按照國家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)依法作出不利于中財保宜昌分公司營業(yè)部的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質(zhì)來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部未提供任何證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國家基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了保險人的風(fēng)險，減少了保險人的義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的主張不予支持。
四、關(guān)于賠償范圍和數(shù)額，本院結(jié)合當(dāng)事人提交的證據(jù)和質(zhì)證意見，依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，對原告方主張的各項賠償數(shù)額，本院依法確認(rèn)如下:⑴醫(yī)療費37015.69元，根據(jù)被告邵某某出具的宜昌市中心人民醫(yī)院住院醫(yī)療收費收據(jù)、門診收費收據(jù)，以及原告王某某提交的出院小結(jié)、出院診斷證明，本院予以確認(rèn)。關(guān)于主張的外購藥105元，無醫(yī)囑及正式購藥發(fā)票，本院不予支持。⑵住院伙食補(bǔ)助費1890元（30元／天×63天），根據(jù)原告住院共63天，參照《宜昌市市直行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位差旅費管理辦法》出差人員的伙食補(bǔ)助費標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實際情況按照每人每天30元的標(biāo)準(zhǔn)計算。⑶營養(yǎng)費1260元（20元／天×63天），營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，原告提交的出院小結(jié)載明需加強(qiáng)營養(yǎng)，故對原告主張住院期間的營養(yǎng)費1260元符合法律規(guī)定，本院予以支持。⑷護(hù)理費10902元（26008元／年÷365天×153天），原告提交的出院小結(jié)載明“病休3月，需陪護(hù)”，故本院參照2014年度居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)年平均工資收入標(biāo)準(zhǔn)酌情支持原告住院期間及病休3月期間的護(hù)理費。其中60天護(hù)理費由被告邵某某墊付，被告邵某某主張其實際支付60天護(hù)理費為6155元，但其僅提供了署名為“盧德現(xiàn)”的收條及其身份證復(fù)印件，該證據(jù)屬證人證言，證人未出庭接受詢問，對該證據(jù)真實性本院不予采信。⑸交通費根據(jù)原告的住院天數(shù)酌情支持600元。以上合計51667.69元。關(guān)于原告主張的誤工費，根據(jù)法律規(guī)定，受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算，現(xiàn)原告未舉證證實其因交通事故造成實際減少的收入，故對原告該主張，本院不予支持。
四、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在交強(qiáng)險醫(yī)療費限額（10000元）內(nèi)賠償原告王某某醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費共計10000元；在交強(qiáng)險（110000元）內(nèi)賠償原告王某某護(hù)理費、交通費共計11502元。超出交強(qiáng)險賠償限額外的損失30165.69元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在商業(yè)第三者責(zé)任（200000元）限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。以上合計51667.69元。因被告邵某某先期已支付的醫(yī)療費37015.69元及護(hù)理費4275元（60天），合計41290.69元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在支付賠償款直接支付給被告邵某某。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條 ?、第十六條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第十七條 ?第二款 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條，最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條、第十六條，《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王某某損失10377元。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內(nèi)向被告邵某某支付墊付款41290.69元。
三、駁回原告王某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費300元，減半收取150元，由被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

本院認(rèn)為:一、公民的生命健康權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。被告邵某某駕駛車輛與原告王某某駕駛的無號牌三輪車發(fā)生碰撞，造成原告王某某受傷及車輛受損的交通事故，經(jīng)交警部門認(rèn)定，邵某某承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任，王某某無責(zé)任，該認(rèn)定有充分的事實和法律依據(jù)，原、被告雙方亦無異議，本院予以確認(rèn)，該認(rèn)定可以作為本案認(rèn)定被告邵某某承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)。
二、用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。鄂e×××××號小轎車駕駛員被告邵某某系被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司員工，其在執(zhí)行工作任務(wù)過程中發(fā)生交通事故，故應(yīng)由用人單位即被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司對原告的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部系事故車輛交強(qiáng)險的保險人，涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部應(yīng)在保險責(zé)任限額范圍內(nèi)對原告予以賠償。被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”，本院認(rèn)為，保險條款中關(guān)于“保險人按照國家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條 ?規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)依法作出不利于中財保宜昌分公司營業(yè)部的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質(zhì)來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條 ?第一款 ?、第十八條 ?的規(guī)定:“保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部未提供任何證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國家基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告中財保宜昌分公司營業(yè)部“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了保險人的風(fēng)險，減少了保險人的義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。綜上，被告中財保宜昌分公司營業(yè)部提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的主張不予支持。
四、關(guān)于賠償范圍和數(shù)額，本院結(jié)合當(dāng)事人提交的證據(jù)和質(zhì)證意見，依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，對原告方主張的各項賠償數(shù)額，本院依法確認(rèn)如下:⑴醫(yī)療費37015.69元，根據(jù)被告邵某某出具的宜昌市中心人民醫(yī)院住院醫(yī)療收費收據(jù)、門診收費收據(jù)，以及原告王某某提交的出院小結(jié)、出院診斷證明，本院予以確認(rèn)。關(guān)于主張的外購藥105元，無醫(yī)囑及正式購藥發(fā)票，本院不予支持。⑵住院伙食補(bǔ)助費1890元（30元／天×63天），根據(jù)原告住院共63天，參照《宜昌市市直行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位差旅費管理辦法》出差人員的伙食補(bǔ)助費標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實際情況按照每人每天30元的標(biāo)準(zhǔn)計算。⑶營養(yǎng)費1260元（20元／天×63天），營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，原告提交的出院小結(jié)載明需加強(qiáng)營養(yǎng)，故對原告主張住院期間的營養(yǎng)費1260元符合法律規(guī)定，本院予以支持。⑷護(hù)理費10902元（26008元／年÷365天×153天），原告提交的出院小結(jié)載明“病休3月，需陪護(hù)”，故本院參照2014年度居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)年平均工資收入標(biāo)準(zhǔn)酌情支持原告住院期間及病休3月期間的護(hù)理費。其中60天護(hù)理費由被告邵某某墊付，被告邵某某主張其實際支付60天護(hù)理費為6155元，但其僅提供了署名為“盧德現(xiàn)”的收條及其身份證復(fù)印件，該證據(jù)屬證人證言，證人未出庭接受詢問，對該證據(jù)真實性本院不予采信。⑸交通費根據(jù)原告的住院天數(shù)酌情支持600元。以上合計51667.69元。關(guān)于原告主張的誤工費，根據(jù)法律規(guī)定，受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算，現(xiàn)原告未舉證證實其因交通事故造成實際減少的收入，故對原告該主張，本院不予支持。
四、被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在交強(qiáng)險醫(yī)療費限額（10000元）內(nèi)賠償原告王某某醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費共計10000元；在交強(qiáng)險（110000元）內(nèi)賠償原告王某某護(hù)理費、交通費共計11502元。超出交強(qiáng)險賠償限額外的損失30165.69元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在商業(yè)第三者責(zé)任（200000元）限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。以上合計51667.69元。因被告邵某某先期已支付的醫(yī)療費37015.69元及護(hù)理費4275元（60天），合計41290.69元，由被告中財保宜昌分公司營業(yè)部在支付賠償款直接支付給被告邵某某。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條 ?，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條 ?、第十六條 ?、第四十八條 ?，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條 ?，《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第十七條 ?第二款 ?、第六十五條 ?，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條，最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條、第十六條，《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條例》第二十一條 ?、第二十三條 ?的規(guī)定，判決如下:

一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王某某損失10377元。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌市分公司營業(yè)部于本判決生效之日起十日內(nèi)向被告邵某某支付墊付款41290.69元。
三、駁回原告王某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費300元，減半收取150元，由被告宜昌遠(yuǎn)東明亮汽車銷售服務(wù)有限公司負(fù)擔(dān)。

審判長：馬麗

書記員：李媛