原告:王某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市靜安區(qū)。
委托訴訟代理人:顧一峰,上海顧躍進律師事務所律師。
委托訴訟代理人:俞佳驊,上海顧躍進律師事務所律師。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司,住所地上海市靜安區(qū)。
負責人:韓光,總經(jīng)理。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司,住所地廣東省深圳市。
法定代表人:丁新民,董事長。
兩被告共同委托訴訟代理人:余建國,男。
兩被告共同委托訴訟代理人:杜小莎,女。
原告王某與被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱被告平安上海分公司)、被告中國平安人壽保險股份有限公司(以下簡稱被告平安公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2019年8月19日受理后,依法適用簡易程序審理,于2019年9月23日公開開庭審理,原告委托訴訟代理人顧一峰、兩被告共同委托訴訟代理人杜小莎到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求:1.兩被告支付原告保險理賠款200,000元;2.訴訟費由兩被告承擔。事實與理由:2018年7月17日,原告在被告處購買了保險合同(編號:PXXXXXXXXXXXXXXX),內容包括:主險平安福18(1239),附加長險:平安福18Ⅱ疾(1293)、長期意外13(1120)、豁免c18(1297)、輕度豁免c18(1299),附加一年短期險:健享人生A(521)、意外醫(yī)療A(527)。其中平安福18Ⅱ疾(1293)的基本保險金額為200,000元。2019年6月16日,原告因腹脹去上海第五人民醫(yī)院就診,經(jīng)診斷系胃癌晚期,根據(jù)原告在被告處購買的平安福18Ⅱ疾(1293)的規(guī)定,被保險人等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病,我們按照本附加險合同基本保險金額給付重大疾病保險金。而保險合同規(guī)定的重大疾病中第一大類就是惡性腫瘤。原告在發(fā)現(xiàn)自己重病后屢次向被告要求理賠,可被告卻以原告投保前曾經(jīng)有過高血壓為由拒不理賠。原告與被告協(xié)商未果,故涉訟。
兩被告共同辯稱,不同意原告訴請。投保時兩被告在書面投保書中對原告身體情況進行明確詢問,已履行健康詢問義務。原告曾因消化性潰瘍、高血壓、糖尿病等患病治療,但其于2018年7月17日投保時在書面健康詢問時對胃潰瘍、高血壓等未履行如實告知義務。被告對高血壓、胃潰瘍等進行了明確的詢問,被告認為該病史并非普通病史,投保人對其的印象應較為深刻,故原告存在主觀故意隱瞞的心態(tài)。2019年6月28日,原告向被告報案并申請理賠,被告于2019年7月21日做出解除保險合同、不予理賠的決定,是在法定期間內行使解除權。被告請求法院駁回原告訴請。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),原告提交了以下證據(jù):1.《人壽保險合同》(編號:PXXXXXXXXXXXXXXX);2.病史、出院小結。原告并申請保險代理人翟駿出庭作證。兩被告提交了1.投保材料,包括人身保險投保書、投保提示書第十項;2.合同條款,包括《平安平安福(2018)終身壽險》、《平安附加平安福18II提前給付重大疾病保險條款》;3.調查材料,包括住院病案首頁、入院記錄、出院小結、內鏡診斷報告單;4.理賠材料,包括理賠申請書、理賠決定通知書、交寄掛號郵件清單。本院組織雙方當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人無爭議的證據(jù)即原告證據(jù)1-2、被告證據(jù)2-4,本院予以確認并在卷佐證。對當事人有爭議的證據(jù),本院認定如下:1.對被告證據(jù)1,原告對真實性沒有異議,但是對證明內容有異議,認為原告在投保時已經(jīng)向保險代理人口頭告知原告曾經(jīng)因為胃出血在近十年前住過醫(yī)院,事后未復發(fā)胃病,但保險代理人自己在自己的手機上代原告勾選了否,可能是保險代理人覺得近十年前的事情影響不大;關于高血壓,原告從來不知道自己患有高血壓,所以不能認為原告未盡如實告知義務;業(yè)務員詢問完畢后叫原告簽字,故原告不清楚保險代理人在投保書第八點打勾打的“否”,當時只是業(yè)務員口頭說這個問題不大。本院認為,鑒于原告對真實性沒有異議,本院予以采納。2.對翟駿出庭作證的證人證言,原告認為其基于對保險代理人的信任,在保險代理人打完勾后在下面簽字,已經(jīng)盡到了如實告知義務。兩被告認為,保險代理人向原告讀了一遍條款,肯定有詢問到胃潰瘍、高血壓兩項疾病,原告只是告知胃出血,有避重就輕之嫌,認為原告未盡到如實告知義務,此外,在保險代理人勾選后,原告必須閱看投保提示書才能簽名,說明原告對保險代理人勾選的情況是作了確認的,因此原告未如實告知既往病史。本院認為,原、被告雙方對保險代理人陳述真實性均未提異議,本院對保險代理人所作證言予以采納。
根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:
2010年2月25日,原告在上海市第五人民醫(yī)院住院,記錄載明:既往史:一般健康狀況:良好。傳染病史:訴5-6歲時患肝炎,具體不詳……疾病史:高血壓,病史1-2年,具體最高值不詳……個人史:……煙史:有10年,量40支/日;酒史:有10年,量啤酒5-6瓶/天?!鲈涸\斷:1.上消化道出血,胃角潰瘍伴近期出血,2.高血壓病2級中危組,3.高脂血癥。診療經(jīng)過:入院后完善相關檢查。胃鏡檢查提示胃角潰瘍伴近期出血……門診肝功能檢查結果回報示ALT、AST增高,遂加用保肝治療。目前患者病情平穩(wěn),要求出院,予辦理出院并帶藥根除HP治療。門診隨訪。出院后用藥及建議:1.戒煙、戒酒,低鹽低脂飲食,適量運動,定期隨訪血糖;2.帶藥……3.消化科門診隨訪,一個月后復查14c呼氣試驗及幽門螺桿菌IgA、IgG,定期復查胸片、肝功能,胃鏡。
2018年7月17日,原告作為投保人、被保險人及生存保險金受益人,向被告平安公司投保,保險代理人為翟駿。投保時,保險代理人翟駿代原告在《人身保險投保書(電子版)》上打勾,原告在投保人/被保人處簽名?!度松肀kU投保書(電子版)》詢問事項“02您是否目前吸煙后曾經(jīng)吸煙?若‘是’,請告知每日吸煙量和吸煙年限。您是否已戒煙,若‘是’,請在說明欄中告知戒煙時間及戒煙原因”處勾選“否”;詢問事項“03您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒?若‘是’,請告知每周飲酒量和飲酒年限……您是否現(xiàn)已停止飲酒,若‘是’,請在說明欄中告知時間及原因”處勾選“否”;詢問事項“08您是否目前患有或過去曾經(jīng)患XXX疾病或手術史?……B.心血管的疾病,例如:高血壓……D.消化系統(tǒng)疾病,例如:胃和/或十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝炎(請注明類型)……”處勾選“否”?!度松肀kU投保書(電子版)》并載明“投保人、被保險人聲明和授權……2.本人在投保書中的健康、財務及其它告知內容均屬真實,與本投保書有關的問卷、體檢報告及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤,如有不實告知,中國平安人壽保險股份有限公司(以下簡稱‘貴公司’)有權依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔保險責任,所有告知事項以書面告知為準,口頭告知無效?!睂徖碇?,保險代理人翟駿到庭作證,其在投保過程中,其向原告宣讀了投保書中的詢問事項,原告口頭告知保險代理人原告曾在靠近十年前有過一次因為胃出血的住院,保險代理人問嗣后有無因為胃部再去醫(yī)院,原告回答沒有,保險代理人認為該次住院距離時間較長,影響不大,故在詢問事項08中勾選“否”。
投保人和被保險人為原告的《人身保險合同》(保險合同號碼:PXXXXXXXXXXXXXXX),成立日和生效日為2018年7月17日,約定:投保主險平安福18(1239),保險期間為終身,基本保險金額210,000元;附加長險平安福18Ⅱ疾(1293),保險期間為終身,基本保險金額為200,000元;長期意外13(1120),保險期間為25年,基本保險金額為200,000元;豁免C18(1297),保險期間為終身;輕癥豁免C18(1299),保險期間為終身;附加一年期短險健享人生A(521)、意外醫(yī)療A(527)。《平安附加平安福18Ⅱ提前給付重大疾病保險條款》約定,“1.1保險責任在本附加險合同保險期間內,我們承擔如下保險責任……重大疾病保險金(一)基本重大疾病保險金被保險人等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加合同約定的重大疾病,我們按照本附加合同基本保險金額給付重大疾病保險金,本附加險合同終止。……”其中“我們所保障的重大疾病”約定為:“第1類與惡性腫瘤相關的疾病1、惡性腫瘤……”。
2019年6月20日,上海市第五人民醫(yī)院細胞學檢查報告書載明:“姓名:王某細胞學診斷:(腹腔積液)鏡下找見可疑腺癌細胞?!?br/> 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院出院小結載明:“姓名:王某入院日期:2019-07-01出院日期:2019-07-17門診診斷:胃癌入院診斷:1.胃印戒細胞癌c-TxNxM1-IV期(腹膜)2.2型糖尿病出院診斷:1.胃印戒細胞癌c-TxNxM1-IV期(腹膜)2.2型糖尿病……”
原告于2019年6月28日向兩被告申請理賠。2019年7月21日,被告平安上海分公司出具《理賠決定通知書》,載明:您因DXXXXXXXXXXXXXXX事故提出的理賠申請,本公司經(jīng)審慎核定,根據(jù)保險條款及相關法律,現(xiàn)抱歉地通知您:1.歉難給付保險金2.解除PXXXXXXXXXXXXXXX保單下所有保險合同3.不予退還保險費。本公司作出上述決定的理由是:經(jīng)審核,被保險人投保前存在影響該保險合同承保的異常健康情況,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了本公司的承保決定,按照《中華人民共和國保險法》第十六條作出上述決定。兩被告將上述《理賠決定通知書》送達原告,原告收到。
審理中,本院問原告2010年出院后有無按照醫(yī)院記錄載明內容進行復診,原告稱沒有。本院要求原告提供2010年住院后的醫(yī)療記錄本,原告僅提供2015年以后的醫(yī)療記錄本,2010年至2015年之間的醫(yī)療記錄本原告無法提供。此外,原告及兩被告明確,本案僅要求處理就胃惡性腫瘤申請的重疾理賠,不要求處理基于涉案保險合同的其他保險理賠。
本院認為,本案的爭議焦點主要在于兩被告能否以原告未履行如實告知義務而解除合同并予以拒賠?!吨腥A人民共和國保險法》第十六條規(guī)定,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。……投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費……本案中,原告在2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄的既往史中載明:傳染病史:訴5-6歲時患肝炎,具體不詳;……疾病史:高血壓,病史1-2年,具體最高值不詳……個人史:……煙史:有10年,量40支/日;酒史:有10年,量啤酒5-6瓶/天。然在《人身保險投保書(電子版)》詢問事項“02您是否目前吸煙后曾經(jīng)吸煙?若‘是’,請告知每日吸煙量和吸煙年限。您是否已戒煙,若‘是’,請在說明欄中告知戒煙時間及戒煙原因”處勾選“否”;詢問事項“03您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒?若‘是’,請告知每周飲酒量和飲酒年限……您是否現(xiàn)已停止飲酒,若‘是’,請在說明欄中告知時間及原因”處勾選“否”;詢問事項“08您是否目前患有或過去曾經(jīng)患XXX疾病或手術史?……B.心血管的疾病,例如:高血壓……D.消化系統(tǒng)疾病,例如:胃和/或十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝炎(請注明類型)……”均勾選為“否”。雖保險代理人到庭證明原告在投保時曾向保險代理人口頭告知原告在近十年前因胃出血住院,但原告未就吸煙、飲酒、肝炎、高血壓事項向兩被告如實告知,原告在庭審中稱其“從來不知道自己患有高血壓”,對此本院認為,2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄的既往史中載明高血壓病史1-2年,故原告不可能“從來不知道自己患有高血壓”。2010年2月25日上海市第五人民醫(yī)院住院記錄要求原告出院一個月后復查定期項目,審理中原告僅提供2015年病歷記錄,本院要求原告提供2010年至2015年間的病歷記錄,原告無法提供。綜上,本院認為,原告作為投保人故意不履行如實告知義務,涉案保險合同成立于2018年7月17日,兩被告于2019年7月21日解除合同并送達原告,于法有據(jù),原告訴請不予支持。
據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定,判決如下:
駁回原告王某的訴訟請求。
案件受理費4,300元,減半收取為2,150元,由原告負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:錢佳妹
書記員:馬旭盼
成為第一個評論者