上訴人(原審原告):熊某某,女,生于1987年8月9日,漢族,住湖北省巴東縣。
委托訴訟代理人:高文書,湖北必勝律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司。住所地:湖北省武漢市武昌區(qū)中北路166號菩提金商務(wù)中心A座1、17、19、20樓。
負責(zé)人:劉杰,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李清安,湖北正典律師事務(wù)所律師。
上訴人熊邦玉因與被上訴人中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司(以下簡稱人壽保險公司)保險糾紛一案,不服巴東縣人民法院(2015)鄂巴東民初字第01233號民事判決,向本院提起上訴。本院于2016年7月19日立案后,依法組成合議庭,開庭進行了審理。上訴人熊邦玉及其委托訴訟代理人高文書、被上訴人人壽保險公司的委托訴訟代理人李清安到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
熊邦玉上訴請求:撤銷一審判決,并改判人壽保險公司支付熊邦玉保險賠償款50000元整,并由人壽保險公司承擔(dān)一、二審的訴訟費用。事實和理由:一、一審判決對熊邦玉是否知道被保險人熊秀國進行過CT檢查的評判,在缺乏證據(jù)的前提下,實行“有事實”的推定,刻意免除人壽保險公司的舉證責(zé)任,違反民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定,有失公平。李登是非醫(yī)療專業(yè)人員,其在巴東縣人民法院自述患者熊秀國病史時,××變”的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語,一審法院僅憑巴東縣人民醫(yī)院出具的住院志的記載推定熊秀國在該醫(yī)院進行過CT檢查,且熊邦玉作為熊秀國的至親,應(yīng)當(dāng)知道該情況,上述推定太隨意,不合理;二、本案是否進行過CT檢查,不影響保險責(zé)任發(fā)生后的實質(zhì)性賠償義務(wù)?!痢粱颊咴诎蜄|縣人民醫(yī)院病歷中陳述的主訴內(nèi)容,故即使熊秀國在此之前進行過CT檢查,××,人壽保險公司也應(yīng)當(dāng)進行賠償。關(guān)于本案所涉的體檢報告時間超前的問題,熊邦玉自2014年5月28日遞交投保申請后一直未收到保險合同,后經(jīng)詢問,承保崗負責(zé)人崔海榮口頭告知熊邦玉因該宗保單的被保險人熊秀國年齡偏大需要體檢,但并未下達書面體檢告知書,熊邦玉根據(jù)崔海榮的口頭通知,采取就近原則在恩施州中心醫(yī)院進行了體檢。體檢報告交給崔海榮時其并未提出異議。作為承保崗的負責(zé)人,崔海榮應(yīng)當(dāng)熟知保險業(yè)務(wù)的相關(guān)規(guī)定,若體檢報告不符合要求,其應(yīng)當(dāng)及時通知熊邦玉重新提交,因其沒有在收到保險報告時提出異議,應(yīng)當(dāng)視為人壽保險公司對被保險人熊秀國體檢報告符合要求的認可;三、崔海榮填寫031式保單的行為對熊邦玉不具有約束力,其是職務(wù)行為并非代理熊邦玉的行為。一審認定崔海榮在填寫031號投保單時是應(yīng)熊邦玉要求代其填寫的沒有依據(jù),除了崔海榮的陳述并無其他證據(jù)予以證實。綜上,沒有充分的證據(jù)證明被保險人熊秀國在投保前有CT檢查記錄以及投保前患有與保險責(zé)任發(fā)生時相關(guān)聯(lián)的疾病,人壽保險公司應(yīng)當(dāng)對被保險在保險期間發(fā)生的保險事故按約進行賠償。
人壽保險公司辯稱,一、本案保險合同所涉的被保險人在上訴人投保前進行過CT檢查,有證據(jù)能夠證實;二、因為被保險人進行過CT檢查,熊邦玉投保時故意未如實履行告知義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國保險法》的相關(guān)規(guī)定,人壽保險公司不應(yīng)當(dāng)支付保險金;三、崔海榮代為填寫的031號保單,因熊邦玉認可,因此其法律后果應(yīng)當(dāng)由熊邦玉承擔(dān)。綜上,熊邦玉的上訴理由不能成立,請求二審法院依法駁回上訴,維持原判。
熊邦玉向一審法院起訴請求:請求判令人壽保險公司支付熊邦玉保險金賠償款50000元并由人壽保險公司承擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認定事實:熊某某于2013年12月通過勞務(wù)派遣進入人壽保險公司下屬的巴東保險公司工作,具體崗位為三級組訓(xùn)督導(dǎo)師、營銷員、陪檢員。2014年5月28日,熊某某欲作為投保人為其父親熊秀國購買一份人壽保險溫暖人生終身壽險(分紅型),遂在人壽保險公司下屬的巴東保險公司填寫了一份人壽保險簡易投保單(簡稱022式投保單),因人壽保險溫暖人生終身壽險(分紅型)險種須填寫人壽保險投保單(簡稱031式投保單),該公司工作人員崔海榮在網(wǎng)上錄入并申請報單時,系統(tǒng)無法自動生成投保單導(dǎo)致不能出單。同年5月30日,崔海榮將上述情況電話告知熊某某,熊某某要求崔海榮幫忙填寫一份031式投保單。崔海榮在代熊某某填寫該投保單時,在投保單人及被保險人“告知事項”中的投保人及被保險人“健康告知及說明”的8項中均填寫為“否”。此后,崔海榮將上述信息內(nèi)容進行了網(wǎng)上錄入,2014年6月17日人壽保險公司向被保險人熊秀國發(fā)出《體檢通知書》,通知被保險人熊秀國在同年6月27日前到人壽保險公司指定的體檢機構(gòu)進行物理檢查、尿常規(guī)、心電圖等體檢項目。當(dāng)日,熊某某將恩施州中心醫(yī)院對保險人熊秀國于2014年6月11日出具的《健康體檢報告》、心電圖及人壽保險公司制作的《體檢報告書》交給崔海榮,《健康體檢報告》中對被保險人熊秀國進行的外科、眼科、五官科、內(nèi)科、放射科、檢驗科、功能檢查及心電圖均提示為正常,《體檢報告書》除粘貼有被保險人熊秀國的照片并加蓋恩施州中心醫(yī)院印章外,其余內(nèi)容均未填寫。崔海榮根據(jù)《健康體檢報告》對《體檢報告書》予以填寫。2014年6月19日,人壽保險公司出具《保險單》,該《保險單》載明:保險合同號420020709954008,合同生效日2014年5月29日零時零分,投保人及受益人熊某某,被保險人熊秀國,險種名稱人壽保險溫暖人生終身壽險(分紅型),基本保險金額5萬元,年交保險費2400元。同日,人壽保險公司給熊邦玉出具了保險費收據(jù),該收據(jù)記載該筆保險業(yè)務(wù)的營銷員為熊某某。人壽保險溫暖人生終身壽險(分紅型)條款共有“投保人與人壽保險公司的合同”、“投保人獲得的保障”、“投保人的義務(wù)”、“投保人對本合同擁有的權(quán)利”、“如何申請領(lǐng)取保險金”、“投保人需要關(guān)注的其他事項”、“投保人需要了解的重要術(shù)語”等7條。第2條“投保人獲得的保障”第4款規(guī)定:“被保險人自本合同生效(或最后復(fù)效)之日起180日內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或全殘,保險公司按所交保費給付身故或全殘保險金,本合同終止。被保險人遭受意外傷害或自本合同生效(或最后復(fù)效)之日起180日后因疾病導(dǎo)致身故或全殘,保險公司按基本保險金額給付身故或全殘保險金,本合同終止?!钡?條“投保人的義務(wù)”第1款第3、4、5、6項規(guī)定:“保險公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知;若投保人因故意或者重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險公司有權(quán)解除本合同;若投保人故意不履行如實告知義務(wù),對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費;若投保人因故意或者重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,本合同解除前發(fā)生的保險事故,保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險費。”2014年6月24日,人壽保險公司對熊某某進行了電話回訪,熊某某稱已收到保險合同,保險資料是投保人和被保險人各自親筆簽名。熊某某于2014年6月作為人壽保險公司該筆保險業(yè)務(wù)的營銷員按0.3%的比例領(lǐng)取了個險傭金720元。2014年8月4日,被保險人熊秀國因病入住巴東縣人民醫(yī)院住院治療,熊秀國的住院病歷(入院記錄)記載:“病史陳述者李登(系熊秀國女婿,原告熊某某之夫)”;“主訴:××變半年余,左側(cè)胸痛1月余”;“現(xiàn)病史:××變,其后未行特殊治療?!?。熊秀國住院至2014年8月12日出院并轉(zhuǎn)恩施州民族醫(yī)院治療至2014年8月18日,××變(肺癌),××、肺癌。2014年11月13日至2014年11月26日,熊秀國再次到巴東縣人民醫(yī)院住院治療,出院診斷為小細胞肺癌廣泛期、肺部感染。2015年3月1日,被保險人熊秀國因病身故,同年6月16日熊邦玉向人壽保險公司提出理賠申請,同年7月6日人壽保險公司作出理賠完成通知書,人壽保險公司根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定,以“投保人故意不履行如實告知義務(wù),保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費”為由,作出解除合同并不退還保險費的理賠結(jié)論。
一審法院認為,本案爭議的焦點為,熊某某在投保時對被保險人熊秀國的健康告知情況是否履行了如實告知義務(wù)即是否有應(yīng)當(dāng)告知而未告知的事實。如果熊某某履行了如實告知義務(wù),在被保險人熊秀國身故這一保險事故發(fā)生后,人壽保險公司應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定按基本保險金額給付被保險人熊秀國身故保險金5萬元;反之,如果熊某某存在故意不履行如實告知義務(wù)的情形,人壽保險公司依照保險合同的約定及保險法律的規(guī)定,有權(quán)單方解除合同,對于合同解除前發(fā)生的被保險人熊秀國身故這一保險事故,依法不應(yīng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。
保險合同是合同的一種,亦應(yīng)遵循合同法規(guī)定的公平、誠實信用原則。要判斷熊某某作為投保人投保時對被保險人熊秀國的健康告知情況是否履行了如實告知義務(wù),必須對以下3個問題作出評判。一、被保險人熊秀國在投保時是否在醫(yī)療機構(gòu)進行過CT檢查且原告熊某某作為投保人明知;二、人壽保險公司下屬的巴東保險公司員工崔海榮填寫投保單和《體檢報告書》的行為如何定性;三、熊某某既是案涉保險業(yè)務(wù)的營銷員,又是案涉保險合同的投保人和受益人,其雙重身份應(yīng)該如何履行如實告知義務(wù)。一審法院評判如下:
一、案涉保險合同2014年5月29日零時零分生效后,根據(jù)投保單“告知事項”中投保人及被保險人“健康告知及說明”填寫的內(nèi)容,于2014年6月17日向被保險人熊秀國發(fā)出《體檢通知書》,通知被保險人熊秀國在同年6月27日前到人壽保險公司指定的體檢機構(gòu)進行物理檢查、尿常規(guī)、心電圖等體檢項目,而熊某某在通知的當(dāng)日即出具了恩施州中心醫(yī)院于2014年6月11日對被保險人熊秀國外科、眼科、五官科、內(nèi)科、放射科、檢驗科、功能檢查均提示為正常的《健康體檢報告》,由此說明熊某某和被保險人熊秀國并未按照人壽保險公司的要求在公司陪檢員的陪同下進行體檢。2014年8月4日被保險人熊秀國因病入住巴東縣人民醫(yī)院住院治療的住院病歷記載,被保險人熊秀國之婿李登在代熊秀國進行病史陳述時稱,××變半年余,左側(cè)胸痛1月余”,××變,其后未行特殊治療。……”,××。李登作為被保險人熊秀國之婿、熊某某之夫尚知道該情況,熊某某作為被保險人熊秀國之女,對自己至親的被保險人熊秀國患病檢查的情況不知情違背常理,故應(yīng)認定熊某某對被保險人熊秀國在投保前進行過CT檢查并患有××的情況是明知的。
二、人壽保險公司下屬的巴東保險公司員工崔海榮填寫了案涉保險合同的投保單和《體檢報告書》,崔海榮的行為是代表人壽保險公司的職務(wù)行為還是代表熊某某的代理行為。一審法院認為,崔海榮的行為要結(jié)合案件的全案情況予以認定。如果熊某某僅僅只是案涉保險合同的投保人和受益人,并非案涉保險業(yè)務(wù)的營銷員,那么崔海榮的行為應(yīng)認定為代表人壽保險公司的職務(wù)行為,但事實是熊某某既是案涉保險業(yè)務(wù)的營銷員,又是案涉保險合同的投保人和受益人,并領(lǐng)取了該宗保險業(yè)務(wù)的個險傭金,崔海榮基于與熊某某的同事關(guān)系,在填寫案涉保險合同的投保單前,電話告知熊某某需填寫031式投保單時,熊某某要求崔海榮代為填寫,崔海榮填寫投保單的行為應(yīng)視為代熊某某完成的代理行為。崔海榮在填寫《體檢報告書》時,沒有證據(jù)證明得到了熊某某的授權(quán)和委托,但在人壽保險公司2014年6月24日對熊某某進行電話回訪時,熊某某稱保險資料是投保人和被保險人各自親筆簽名,據(jù)此應(yīng)認定崔海榮的該無權(quán)代理行為得到了熊某某的追認。綜上所述,崔海榮填寫案涉保險合同的投保單和《體檢報告書》的行為應(yīng)視為代熊某某實施的代理行為。
三、熊某某兼具案涉保險業(yè)務(wù)的營銷員及案涉保險合同的投保人和受益人的雙重身份,應(yīng)該如何履行如實告知義務(wù)。我們認為,首先,熊某某作為人壽保險公司下屬巴東保險公司的督訓(xùn)、營銷員、陪檢員,熟知保險業(yè)務(wù)的法規(guī)和投保規(guī)則等公司管理規(guī)定,對該宗保險業(yè)務(wù)投保時存在的保險資料手續(xù)上的瑕疵應(yīng)當(dāng)知道;其次,在崔海榮代為填寫了案涉保險合同的投保單時,應(yīng)當(dāng)將應(yīng)如實告知的事項告訴崔海榮并在投保單中履行如實告知義務(wù)。
綜上所述,熊某某的訴訟請求不予支持。據(jù)此,經(jīng)合議庭合議,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第六十三條第一款、第二款、第六十六條第一款,《中華人民共和國合同法》第六條、第九十四條第(五)項,《中華人民共和國保險法》第五條、第十六條第一款、第二款、第四款之規(guī)定,判決:駁回原告熊某某的訴訟請求。案件受理費1050元,由原告熊某某負擔(dān)。
二審中雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。經(jīng)二審審理查明,一審法院查明的事實屬實,本院予以確認。
本院認為,本案二審爭議的焦點問題是:熊邦玉在投保案涉保險合同時是否履行了如實告知義務(wù),人壽保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。對此,本院評析如下:
首先,熊邦玉是否知曉熊秀國在投保前進行過CT檢查。熊秀國于2014年8月4日首次在巴東縣人民醫(yī)院住院時的住院日志上有熊秀國女婿(熊邦玉之夫)李登代患者陳述的相關(guān)病史的記錄,××變,其后未行特殊治療”。熊邦玉稱,××。本院認為,患者入院治療的目的是能夠及時得到救治,為了更好的配合醫(yī)生治療,患者沒有理由作出虛假的陳述,××。李登作為熊秀國的女婿尚且知道岳父的身體狀況,熊邦玉卻辯稱其不知道自己父親的身體狀況及是否進行過檢查顯然與常理不符。故一審法院認定熊邦玉知曉熊秀國進行過CT檢查正確。熊邦玉在投保時未履行如實告知義務(wù)。
其次,崔海榮填寫031號保單的行為是何種性質(zhì)。根據(jù)熊邦玉的陳述,其自己填寫的是022式保單,并未填寫031式保單,之所以在保險合同未收到時就對被保險人進行體檢是得到了崔海榮的口頭通知。本院認為,熊邦玉作為保險公司的員工,其自己也從事推銷保險的工作,對022式保單不需要對被保險人進行體檢應(yīng)當(dāng)是知曉的,在崔海榮通知其須對被保險人進行體檢時就應(yīng)當(dāng)知曉其填寫的022式保單不合規(guī)定,若其不知道該險種應(yīng)當(dāng)填寫什么保單,則應(yīng)當(dāng)在知曉022式保單不合規(guī)定時向崔海榮咨詢并重新填寫符合規(guī)定的022式保單,故崔海榮陳述稱系熊邦玉要求她代填的陳述符合邏輯,同時,在人壽保險公司電話回訪時,熊邦玉亦明確表示保險資料是投保人和被保險人各自親筆簽名,且熊邦玉還領(lǐng)取了案涉保險合同的個險傭金,綜合以上事實,本院認為,崔海榮填寫031式保單的行為系代理行為。
綜上,熊邦玉在為其父親投保時,××,并未如實告知。作為保險公司熟知保險業(yè)務(wù)的法規(guī)和投保規(guī)則等公司管理規(guī)定的業(yè)務(wù)員,將沒有保險公司陪檢員陪同的情況下形成的體檢報告遞交保險公司,上述行為違反了投保人應(yīng)當(dāng)履行如實告知義務(wù)的法律規(guī)定,人壽保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述,熊邦玉的上訴理由不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費1050元,由上訴人熊邦玉承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 李 麗 審判員 李志華 審判員 楊 芳
書記員:何奕娥
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