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焦某某與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:焦某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住邯鄲市叢臺(tái)區(qū)。委托訴訟代理人:孔照鑫,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住邯鄲市叢臺(tái)區(qū),系原告丈夫。委托訴訟代理人:韓俊林,河北眾意律師事務(wù)所律師。被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司,住所地:石家莊市裕華西路18號(hào)。負(fù)責(zé)人:王吉山,該公司經(jīng)理。委托訴訟代理人:劉彥城,河北盛侖律師事務(wù)所律師。委托訴訟代理人:郝朝恒,系該公司員工。

原告焦某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、請(qǐng)求法院依法判令被告履行保險(xiǎn)合同義務(wù),按照約定賠付原告保險(xiǎn)金18000元,并支付自原告要求被告賠付之日2017年12月31日起至原告起訴之日止期間的利息損失人民幣500元,前述共計(jì)18500元;2、由被告負(fù)擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。事實(shí)與理由:原、被告于2013年7月25日訂立了保險(xiǎn)合同,建立了保險(xiǎn)合同關(guān)系。從此,被告作為保險(xiǎn)人,原告作為投保人和被保險(xiǎn)人向被告投保了包括國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)等其他附加險(xiǎn)和主險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)。按照《中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版)利益條款》的約定,原告交費(fèi)期間為自2013年7月26日至2023年7月25日止,原告需于每年的7月26日前,每年向被告繳納國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)39.6元,保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為6000元。按照上述《條款》第五條第三十一項(xiàng)和第六條的約定,“系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎”屬于保險(xiǎn)范圍。如果在保險(xiǎn)期間發(fā)生重大疾病,保險(xiǎn)人承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任:“……被保險(xiǎn)人于本附加合同生效(或最后復(fù)效)之日起一百八十日后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本附加合同終止,本公司按本附加合同基本保險(xiǎn)金額的300%給付重大疾病保險(xiǎn)金”。合同簽訂后,原告一直按約繳費(fèi),2017年9月20日,原告因病住院被確診為狼瘡性腎炎,之后原告要求被告按照保險(xiǎn)合同約定兌現(xiàn),依約給付保險(xiǎn)金18000元,但被告無理拒絕賠付,根據(jù)《民訴法解釋》第21條第2款的規(guī)定,被保險(xiǎn)人住所地的人民法院具有管轄權(quán)。原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益訴至貴院,請(qǐng)求依法裁斷。被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司辯稱,原告焦某某所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同的理賠范圍。原告焦某某為支持其主張,提交如下證據(jù),證據(jù)1、保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)費(fèi)普通發(fā)票,證明原、被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系,其中包括重大疾病保險(xiǎn)險(xiǎn)種,屬于保險(xiǎn)項(xiàng)目按照保險(xiǎn)金額的300%賠付。在賠付期限內(nèi);證據(jù)2、病例一套,診斷書、住院票據(jù)、門診病例各一份,費(fèi)用清單一套、尿超檢一張,證明原告首次患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,符合賠償范圍之內(nèi);證據(jù)3、拒絕給付保險(xiǎn)費(fèi)通知書,證明被告拒絕賠付的事實(shí)及時(shí)間。被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司質(zhì)證,證據(jù)1、合同真實(shí)性無異議,保險(xiǎn)費(fèi)普通發(fā)票無異議;證據(jù)2、邯鄲市第一醫(yī)院病例、診斷書真實(shí)性無異議,關(guān)聯(lián)性有異議病例記載患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,病變類型及分類標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定分類標(biāo)準(zhǔn),尿超檢真實(shí)性有異議,沒有邯鄲市中醫(yī)院的印章,其他證據(jù)真實(shí)無異議;證據(jù)3、無異議。被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司舉證,保險(xiǎn)合同,證明原告所述根本沒有達(dá)到第31條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。原告焦某某質(zhì)證,對(duì)該證據(jù)有異議,我方所患疾病應(yīng)在保險(xiǎn)公司賠償范圍內(nèi),病例中相關(guān)內(nèi)容由其尿超檢、邯鄲市中醫(yī)院門診病例等級(jí)手冊(cè)明顯標(biāo)注的系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,已經(jīng)達(dá)到第31條標(biāo)準(zhǔn)。被告提出尿超檢沒有印章但和病例有同等效應(yīng),被告可進(jìn)行核實(shí)。本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下,原告焦某某與被告人壽河北省分公司于2013年7月25日訂立了保險(xiǎn)合同,原告作為投保人和被保險(xiǎn)人,向被告投保了包括國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版),國壽瑞鑫兩全保險(xiǎn)(分紅型)(2013版),國壽附加瑞鑫長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)(2013版)保險(xiǎn)。按照《中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版)利益條款》的約定,原告交費(fèi)期間為自2013年7月26日至2023年7月25日止,原告需于每年的7月26日前,每年向被告繳納國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)39.6元,保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為6000元?!吨袊藟郾kU(xiǎn)股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版)利益條款》第五條第三十一項(xiàng)“嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡是累計(jì)多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎,是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟,造成腎功能損傷。須由腎臟病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)或經(jīng)臨床確診,并符合下列WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。世界衛(wèi)生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型:Ⅰ型(微小病變型):鏡下陰性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病變型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變;Ⅲ型(局灶及節(jié)段增生型):蛋白尿,尿沉渣改變;Ⅳ型(彌漫增生型):急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征;Ⅴ型(膜型):腎病綜合征或重度蛋白尿。第六條保險(xiǎn)責(zé)任“……被保險(xiǎn)人于本附加合同生效(或最后復(fù)效)之日起一百八十日后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本附加合同終止,本公司按本附加合同基本保險(xiǎn)金額的300%給付重大疾病保險(xiǎn)金”。原告焦某某一直按照約定向被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)。邯鄲市第一醫(yī)院2017年出具的診斷證明書,內(nèi)容為“1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎,繼發(fā)性腎病綜合征;2、高血壓3級(jí)(極高危);3、低鉀血癥;4、膽囊炎會(huì)并腹膜炎?;颊哂?017-9-20在我院住院治療。邯鄲市第一醫(yī)院住院病案首頁記載:主要診斷:狼瘡性腎炎,其他診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,貧血,高血壓3級(jí)(極高危),低鉀血癥,膽囊炎,腹膜炎,陳舊性肺病。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司于2017年12月1日出具的《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書》,內(nèi)容為“xxxx5080號(hào)國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版)保險(xiǎn)合同,根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定,本次事故不屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍,我公司不承擔(dān)本次事故的保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。本次事故不屬于合同約定的責(zé)任范圍。我公司不承擔(dān)本次事故的保險(xiǎn)責(zé)任”。
原告焦某某訴被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)河北省分公司)為合同糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告焦某某委托訴訟代理人孔照鑫、韓俊林,被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司委托訴訟代理人劉彥城、郝朝恒到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為,依法成立的合同當(dāng)事人應(yīng)依約履行。原告焦某某與被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司2013年簽訂的保險(xiǎn)合同,系當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,合法有效,不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效。原告焦某某按照約定履行了交付保費(fèi)的義務(wù),保險(xiǎn)合同處于有效期間。2017年原告焦某某在邯鄲市第一醫(yī)院查出患有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎”,原告焦某某已完成了舉證責(zé)任。被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司在其2017年12月1日出具的《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書》和當(dāng)庭舉證中均認(rèn)為原告焦某某的“病變類型及分類標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定分類標(biāo)準(zhǔn)”,但其未提交任何證據(jù)對(duì)此予以證明。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司未完成舉證證明責(zé)任,故其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。被告人壽保險(xiǎn)河北省分公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定賠付原告焦某某保險(xiǎn)金18000元;原告焦某某要求被告賠付之日至2017年12月31日起至原告起訴之日止其間的利息損失人民幣500元,無法律依據(jù),本院依法不予支持。綜上所述,依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi),賠付原告焦某某保險(xiǎn)金18000元;二、駁回原告焦某某的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決確定的期限履行給付金錢的義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)262元,減半收取計(jì)131元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級(jí)人民法院。

審判員  李文喜

書記員:張若楠

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