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潘某與中國人壽保險股份有限公司滄州分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:潘某,男,xxxx年xx月xx日出生,民族。
委托代理人:張國旗,河北銘鑒律師事務所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司滄州分公司。
法定代表人:賈風雷,該公司總經理。
委托代理人:鄢鳴俊、李森,該單位職員。

原告潘某與被告中國人壽保險股份有限公司滄州分公司(以下簡稱人壽保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法由審判員劉文貴獨任審判。公開開庭進行了審理。原告潘某的委托代理人張國旗到庭參加了訴訟、被告中國人壽保險股份有限公司滄州分公司的委托代理人鄢鳴俊、李森到庭參加了訴訟,本案現已審理終結。
潘某向本院提出訴訟請求:1.請求判令被告給付原××病保險金20000元,并自2016年10月9日起免交以后各期的保險費,保險合同繼續(xù)有效;2.訴訟費由被告承擔。事實和理由:2004年2月7日,原告在被告業(yè)務員的勸說下,在被告處投保了名××病保險一份,保險費為每年1190元,繳費期為20年,保險期限為終身,即自2004年2月8日起至原告身故止。2016年9月底,原告因身體不適入住滄州中心醫(yī)院檢查治療,后于2016年10月9日轉入中國醫(yī)學科學院北京阜外醫(yī)院繼續(xù)治療××病××病并進行了冠狀動脈支架介入手術。2016年10月12日,原告出院后,委托家屬到被告處索賠保險金,被告拒賠,為維護原告合法權益,特訴至貴院。
中國人壽保險股份有限公司滄州分公司辯稱,原告方曾在2016年5月3日向我公司申請辦理了合同復效,依合同約定,被保險人在合同生效或復效之日起180日內××病的情形,被告方不承擔保險責任,原告患病是在2016年10月12日,距復效不足180天,我公司不應承擔保險責任,另外,原告××病、心絞痛并進行了支架手術××病,保險公司不應予以賠償。
原告為支持其主張,提交了保險單、住院病歷、繳費票據等證據。
經審理查明,2004年2月7日,原、被告訂立康寧終身保險合同一份,保險金額為10000元,保險期滿日為終身,每年繳費1190元。繳費期為每年的2月8日,如未按規(guī)定日期交納保險費,自次日起60日為寬限期間,在寬限期間內發(fā)生保險事故,保險公司仍付保險責任。該保險合同的保險責任條款約定,被保險人在本合同生效(或復效)之日起一百八十日后初次發(fā)生××病時××病保險金××病保險金給付責任即行終止××病保險金的給付發(fā)生于繳費期內,從給付之日起,免交以后各期保險費、本合同繼續(xù)有效。被保險人身故、公司按基本保額的三倍給付保險金××病保險金,本合同終止××病。
另查明,原告2016年交納保險費時間為2016年2月16日。
又查明,2016年9月21日,原告患病入住滄州市中心醫(yī)院住院治療,后于2016年10月9日轉入中國醫(yī)學科學院北京阜外醫(yī)院繼續(xù)治療,原告病情經診斷為××病、不穩(wěn)定性心絞痛并進行了支架手術,原告出院后,要求被告給付保險金未果,后訴至我院。

本院認為,原告潘某與被告訂立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示,本院予以確認,依合同約定,原告作××病終身險的被保險人,××病住院時,應取得相應的保險收益。原告2016年2月16日繳納了保險費,該時間在合同約定的寬限期間,原告所××病也屬于保險理賠范圍,原告要求被告給付20000元保險金并自2016年10月9日起免交以后各期保險費,保險合同繼續(xù)有效的主張,證據充分,本院予以支持。被告雖然辯稱保險條款中約定××病是指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,心絞痛不在保障范圍之內。但根據中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的《健康保險管理辦法》第二十一條之規(guī)定:保險公司擬定醫(yī)療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件××病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準,并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后××病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。另外,根據《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、四十一之規(guī)定,作為保險格式條款提供方的被告××病的釋義并未提供相應證據證實其盡到了解釋說明的義務××病”理解不同時,應以人們通常的理解為主。作為普通人的理解××病應該是病情嚴重、費用較大××病。故被告的辯稱,本院不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第第十條、第十一條、第二十三條、《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、四十一之規(guī)定,判決如下:

被告中國人壽保險股份有限公司滄州分公司在判決生效后十日內給付原告保險金20000元并自2016年10月9日起免交以后各期的保險費,保險合同繼續(xù)有效。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費125元,由被告承擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于河北省滄州市中級人民法院。

審判員  劉文貴

書記員:韓柳

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